不全瘫痪患者下肢巨大溃疡扩创手术超声引导神经阻滞麻醉病例分析

1.临床资料

患者，女性，83岁，因“中风后左侧肢体功能障碍3个月余”入院，术前诊断：（1）左侧肢体不全偏瘫；（2）左下肢巨大溃疡继发感染。拟实施下肢溃疡扩创+封闭负压吸引（VSD）手术。查体：血压131/85mmHg，心率78次/min，体温37.2℃。神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，营养中等，被动体位，反应迟缓，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、无皮疹。心脏听诊无特殊，右上肺听诊呼吸音低，未听及异常呼吸音和杂音。

专科查体：腰骶尾部压疮（压疮第1期，ADL评分25分），左小腿后外侧大面积（10cm×11cm）溃疡，部分皮肤坏死，有脓性渗出液，隐约可见坏死腓骨外露；左侧肢体不全偏瘫，左上肢肌力0级，左下肢1+级；左侧Brunnstrom运动分期：左上肢0期，左下肢1期。3个月前行右额顶小骨窗脑内血肿清除术加去骨瓣减压术。

实验室检查：血常规正常、血钾3.37mmol/L、血钠141.20mmol/L、乳酸2.55mmol/L、甘油三酯2.10mmol/L、高密度脂蛋白0.85mmol/L、低密度脂蛋白2.55mmol/L。胸部正位片：右上肺毁损改变、两肺纹理增粗、结构紊乱；心电图检查：窦性心律，ST-T改变。自诉高血压、冠心病史10余年，类风湿病史6年。头颅CT：右侧额顶部颅骨术后改变，结合病史考虑右侧额顶叶及部分基底节区脑出血恢复期；颅脑MRI：结合病史考虑右侧额叶及侧脑室旁脑出血术后吸收期改变；双侧半卵园中心、侧脑室旁、丘脑及脑干多发梗死灶，右侧丘脑及脑干急性脑梗死考虑；轻度老年性脑改变。双侧大脑中动脉远端未显示。

麻醉经过：患者取仰卧位，开放健侧上肢静脉，右美托咪定0.15ug/kg静脉滴注（5分钟）。术前与家属充分沟通，根据手术需要，告知可供选择的麻醉方式：气管内麻醉、区域麻醉，阐明各种麻醉风险，权衡利弊，患者及家属同意选择区域麻醉。常规三导联ECG、无创血压、SpO2监护，辅以咪达唑仑1mg、酮咯酸丁三醇30mg镇静镇痛，面罩吸氧，患者取右侧卧位，暴露腘窝，屈曲膝关节确定腘窝的三角形边界，底边为膝后的皮肤褶皱，两边为内侧的半膜肌和外侧的股二头肌，于腘窝顶对三角形底边作角平分线。

将超声探头置于皮肤褶皱上方6cm，角平分线外侧1cm处，寻找发出分支之前的坐骨神经，神经阻滞针朝向足侧与皮肤约成30°-45°角从超声探头下方进针，使用神经刺激仪探查直至引出运动反应或找到异感，若出现足内翻反应，行生理盐水注水试验，若无神经内注射则位置正确，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因25ml。隐神经体表定位及超声引导下阻滞：患者取平卧位，将超声探头放置在大腿内侧、髌骨上方，神经阻滞针平面内由外向内穿透缝匠肌，使用神经刺激仪，当针尖到达股内侧肌内侧间隙时，患者主诉有隐神经支配区域的异感，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因10ml。

10分钟后，冷热法测试镇痛区域符合手术要求。术中脉搏在70-87次/min，血压维持在135/76mmHg-156/103mmHg之间，血氧饱和度98%-100%，补液800ml，手术过程顺利，术后随访48小时，VAS评分3分以下，无恶心呕吐等其他不适。

2.讨论

脑卒中后存活者，有一些病人会出现感觉异常如患肢疼痛、麻木或奇怪的刺痛感觉，这称为偏身感觉异常。不全瘫病人由于卒中导致的神经系统损害特别是感觉通路被损害，而引起信号传导障碍，这种伤害性感受通路神经元形态和表型的改变，可以产生各种慢性疼痛综合征（神经病理性疼痛）。全身麻醉中麻醉性镇痛药（阿片类）对此类患者往往效果不明显甚至无效。本例脑卒中病人，在实施下肢溃疡扩创+封闭负压吸引（VSD）手术中，我们采用超声引导下隐神经加腘窝上坐骨神经阻滞麻醉辅以右美泵入取得了预期效果。

术中血液动力学平稳，镇痛完善，手术过程顺利，由于手术时间短，亦无须导尿，术后48小时疼痛评分平均3分以下，契合快速康复外科理念，增加了病人的满意度。椎管内麻醉虽然是下肢手术最常见的麻醉方法，但由于节段性交感神经阻滞，易出现血流动力学的剧烈波动，这对于高龄患者不够安全；其次，老年人脊柱退行性改变，导致穿刺困难；另外，有心脑血管疾病患者因长期服用抗凝药物，有发生硬膜外血肿的风险。

本例病人患心血管病、类风湿病多年；腰骶尾部压疮，当属椎管穿刺禁忌；由于患者并发多种内科疾病，心肺功能脆弱，长期卧床，咳嗽咳痰无力，气道自净能力减弱，气管内麻醉可能会增加术后肺部并发症，而区域麻醉最大程度地规避了这些并发症。因区域阻滞麻醉具有良好的血流动力学稳定性，客观上增加了高龄患者的麻醉耐受性，有利于此类患者的术中管理。

为了减少局麻药的毒副作用，考虑到病人高龄，术中肌松要求不高，易采用较低浓度的局麻药。本例采用0.25%罗哌卡因足以满足手术要求。值得注意的是，不全瘫痪肢体易激惹，操作时应避免刺激患肢，如针刺输液，搂捏按摩等，只可轻拿轻放，本例静脉输液选择健侧血管，意在减少不必要的刺激。

综上所述，不全瘫痪病人下肢手术应用超声引导腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞麻醉效果满意，术中对血流动力学影响轻，且安全舒适，患者及术者满意度高，值得临床选择应用。