临床资料

女性患者，43岁，因“腰部、左髋部、左下肢疼痛2年，加重1个月余”于2017年4月入院。入院时VAS评分为8分；于2年前无明显诱因出现腰部、左髋部、左下肢疼痛，于1个月前腰部、左髋部疼痛明显加重，无明显发热、消瘦、盗汗不适，就诊于多家医院，分别化验C－反应蛋白质及血沉无异常；经X线、CT、MRI诊断为腰椎结核，给予抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇），治疗约4周症状改善不明显。患有Ⅱ型糖尿病3年余，未正规治疗，自行间断口服二甲双胍，血糖控制不良（空腹最高达16．41mmol／L，餐后最高达21．27mmol／L）。查体：脊柱呈生理弯曲，未见局部红肿、窦道，L5及骶部压痛、叩痛不明显，直腿抬高试验及加强试验阴性，双下肢感觉正常，左足拇伸肌力稍弱，双侧跟腱反射未引出，病理反射未引出。入院检验结果为：超敏C－反应蛋白3．9mg／L、空腹血糖14．32mmol／L、血沉16mm／h、尿葡萄糖（2＋），尿蛋白（－）；结核菌素试验弱阳性；TSPOTTB试验为阴性；女性血清肿瘤标记物为阴性。CT示L5S1椎间盘破坏并碎骨块形成，L5S1椎间失稳；MRI示L5S1椎体T1WI、T2WI呈弥漫性低信号，T2WI抑脂像呈弥漫性高信号（见图1）。局麻下经后外侧入路行活检回报为抗酸染色阴性，未见结核杆菌；大量纤维组织增生，其间可见巨噬细胞，呈不典型梭形。根据临床资料所见提示为非感染性疾病。可能为神经性脊柱炎，而脊柱的稳定性破坏，有手术指征，择期行经后路L5S1椎间自体植骨融合钉棒内固定术，术中见椎间为大量的纤维组织及碎骨块，术后病理回报结果为大量纤维组织增生，其间可见巨噬细胞，呈不典型梭形，淋巴细胞、粒细胞浸润肉芽肿，疑似慢性感染。

讨论

脊柱神经性关节病于1868年由法国神经病学家Jean－MartinCharcot报道，他描述的是一位Ⅲ期梅毒患者出现的一种末梢关节破坏而命名为Charcot关节病，而最早完整描述该病的是Mitchell在1831年。1884年后德国医生Kronig报道1位糖尿病患者出现中轴关节的去神经性破坏。在美国有研究显示，脊柱神经性关节病最常见的病因是糖尿病，还有脊髓损伤、脊柱结核、脊髓空洞症、先天性痛觉不敏感和Charcot－Marie－Tooth病等。脊柱神经性关节病多见于女性（71％），约80％的病例有腰椎受累。脊柱神经性关节病一般涉及椎间盘及相邻椎体，好发部位为腰骶椎多见，上胸椎及颈椎很少波及。神经性关节病的发展结果是引起关节的本体感觉及痛觉缺失。这种神经功能的缺失能引起先天或后天获得性脊髓或外周神经的损害。

神经性关节病的确切发病机制未明确。神经性关节病是骨关节骨质进行性破坏进程，伴有本体感觉消失。包括骨质破坏、关节畸形和稳定性破坏。目前两种病理理论，分别为神经血管病变和神经损伤两种对立的理论，神经血管理论假说认为夏科氏关节的发病是由于自主神经系统病变引发缺血损伤导致骨的吸收与易损伤性增加。VolkmantVirshow假说认为外周神经本体感觉的缺失引起痛觉缺乏引起骨关节损伤。目前脊柱神经性关节病是由这两种理论共同引起。另外，急性炎症反应也是脊柱神经性关节病的关键致病因素。一个患者未引起注意的微小创伤触发通过炎症细胞因子（如TNF－α、白介素）不可控制的炎症反应，触发不可控的激活受体活化因子打破破骨细胞与成骨细胞功能平衡状态。

脊柱神经性关节病临床表现为脊柱疼痛和后期出现畸形，但是有时疼痛是轻微的，与通过影像观察到的重要关节破坏不相符合，有时也可出现发热，结果引起脊柱畸形和不稳。脊柱神经性关节病临床有时与椎间盘炎、骨髓炎、重度椎间盘退变、血液系统肿瘤如多发性骨髓瘤鉴别困难。本例患者无椎间盘炎及骨髓炎的表现，且相应的炎症指标无异常，可排除炎性疾病；重度椎间盘退变无椎体骨质的破坏，可有终板硬化；患者椎体无溶骨破坏，无球蛋白异常，通过蛋白质电泳可排除多发性骨髓瘤。神经性脊柱炎诊断是困难的，实验室检查可显示为慢性炎症反应过程。血清标记骨吸收可以是增高的。另一方面而骨形成标记物如碱性磷酸酶等是非持续性的增高。

影像学的表现对神经性关节病的诊断起关键作用，普通X线片、CT扫描、骨扫描、MRI、与PET／CT是目前主要的检查方法。在X线片和CT片上表现包括椎间结构的破坏、骨碎片、椎间隙可有真空现象（又称积气征）、常有小关节可受累出现椎体滑动不稳定。病变椎体在MRI上显示特征性的信号改变，在T1WI、T2WI呈弥漫性低信号，T2WI抑脂像呈弥漫性高信号、增强T1WI弥漫性强化（本例患者未行腰骶部MRI增强扫描）。椎间盘炎或骨髓炎的椎体信号异常和强化常常是局限的，更倾向于累及相邻椎体终板。增强T1WI椎间盘呈环形强化更支持神经病性关节病，而椎间盘中心强化则更支持椎间盘炎。这些可以鉴别感染与神经性关节病。此外，神经性脊柱炎可有椎体内或椎体间出现积气症，提示椎体存在异常的活动，但是椎间盘感染不存在积气症。终板侵蚀、硬化、椎间隙变窄、椎旁软组织肿块影和骨赘形成等CT和MRI表现无鉴别意义。有时候影像不能提供明确的诊断，活检可以明确。活检显示为多重激活的巨噬细胞炎症反应。肿瘤能通过免疫组织化学标记物分析（如CK22、pan－细胞角化蛋白等）被排除。

神经性关节病的治疗分为保守治疗和手术内固定治疗。如果出现脊柱失稳，必须行脊柱的内固定，避免脊髓受压或马尾综合征发生。相反，当神经性关节病具有相当的稳定性，保守治疗也是一种可行的治疗方法。手术治疗是坚强内固定和椎间融合，可应用生物材料，自体骨移植等。神经性关节病是引起糖尿病患者腰痛的一种少见的原因，但是该病的发生率可能被低估。症状主要是疼痛和脊柱后期出现畸形。需要与结核、感染、退变性病变与实性肿瘤、血液肿瘤等鉴别，患者脊柱稳定性破坏及疼痛与结核、肿瘤、感染等不相符时应考虑为神经性关节病。影像资料在神经性关节病诊断中起关键的作用。如脊柱出现失稳就必须行手术治疗。