小儿急性颈部伴咽后脓肿1例的麻醉管理

1.病例资料

患儿，女，1岁8个月。主因发热1周，呼吸困难2d，以“颈部脓肿”收住儿科。入院给予氧疗、补液、抗感染、物理降温等处理。B超示双侧甲状腺弥漫性病变，双侧甲状腺旁不均回声区（脓肿不除外）。

血常规：WBC 30.82×10⁹，Gran 88.9%，K^＋3.2mmol·L^－1，CRP62mg·L^－1。术前诊断：①颈部脓肿。②咽后脓肿。会诊后拟行“颈部脓肿切开引流术”。

患儿端坐呼吸，12Kg，T39.5℃，HR168次·min－1，RR42次·min^－1，SpO₂80%，BP100/60mmHg。口唇发绀，吸气困难，三凹征（＋），口吐泡沫，双侧颈部肿胀明显，张力较高，范围约7 cm×3 cm大小，皮温升高，有波动感。

追问病史，10d前患儿被鱼刺卡入，未予特殊处理。因Ｂ超不能完全明确脓肿范围及性质，拟镇静下行颈部CT，但患儿平卧位时烦躁无法配合，呼吸困难明显加重，SpO₂ 75%～80%，考虑镇静可能加重呼吸道梗阻，故放弃CT检查，紧急手术。

患儿入室后面罩加压吸氧（4L·min^－1），HR165次·min^－1，SpO₂89%，RR45次·min^－1，BP110/65mmHg。给予氯胺酮20mg、丙泊酚20mg静注，通气不畅，SpO₂迅速降至40%。立即置入口咽通气道，继续加压给氧，调整体位后气道梗阻缓解，SpO₂逐渐升至100%。继续给予顺式阿曲库2mg、芬太尼20μg，喉镜下咽后壁见一0.5 cm×0.5 cm大小的黄白色隆起，凸向咽腔，仅见会厌边缘，不能显露声门，以4.0mm气管导管试插无法通过声门，患儿SpO₂降至70%，放弃置管。加压给氧SpO₂升至100%，给予芬太尼10μg，放置3.5mm气管导管，插管顺利。

复查B超：右侧甲状腺下外侧液性暗区4.9 cm×3.2 cm。细针探查抽出黄绿色脓液5mL，脓腔贯穿右侧颈部通向同侧口底部，右侧甲状腺被膜处引流脓液20mL，术毕给予0.375%罗哌卡因切口阻滞，患儿带气管插管转入ICU。脓液培养：咽峡炎链球菌，术后给予抗感染治疗，2h拔除气管导管、6h转回普通病房。3d后体温正常，住院12d患儿康复出院。

2.讨论

小儿颈部脓肿是婴幼儿急症之一，如不及时对症处理易出现严重并发症。临床常见致病菌为β－溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。本例患儿有鱼刺卡入史，高热1周，喉镜下可见咽后脓肿；脓肿未及时控制，造成颈部间隙感染，形成颈部脓肿是本病的发病原因。此外脓肿范围大，延伸范围广，对气管形成压迫，是导致上呼吸道梗阻的基础。

本例患者入院时已出现呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、氧合下降等症状，既往有异物卡入，考虑咽后脓肿形成并扩散至颈部，同时压迫气管。此时若在镇静下行CT检查，上呼吸道完全梗阻的可能性大，故放弃CT检查，直接手术。

麻醉准备期，给予小剂量镇静药物，患儿出现明显呼吸困难继而完全呼吸道梗阻，SpO₂进行性下降，最低降至40%，考虑保留自主呼吸风险极大。所以放置口咽通气道进行保证通气、长时间加压给氧（5～10min），提高机体氧储备，维持患儿血氧饱和度，为气管插管争取时间。

最后此例患儿颈部脓肿范围大、位置深，与颈部血管、神经毗邻，术中深静脉置管以应对可能出现的风险意外。浅层局限性脓肿，表面张力高，存在波动感，早期可考虑细针穿刺降低脓肿压力，若脓肿已压迫气管或周边血管、神经、相邻器官时，应尽早行脓肿切开。