一例腰骶椎融合术后继发骶骨骨折的手术治疗分析

临床上诊断为继发于腰骶椎体后路融合术的骶骨骨折不常见，相关文献报道为数不多。尽管该类骶骨骨折报道较少，但其发生率可能很高。该类骨折在X线片中很难被发现，确诊一般依赖于CT或MRI，因此易致漏诊。漏诊的另一个原因是大多数该类骨折未予手术干预也能在数月内痊愈，一般很难引起骨科医生的重视。根据文献报道的经验，大多数该类骨折发生在腰骶椎融合术后3个月内，绝大多数患者经保守治疗效果较好。当存在神经功能损害、椎弓根钉明显错置、严重的疼痛或骨折不愈合时，手术干预很有必要。

本病例为1例应用糖皮质激素长达15年的65岁女性患者，在我科行L4～S1后路融合术后继发骶骨完全性骨折，采用切开复位和髂骨螺钉固定手术治疗，报告如下。

临床资料

患者，女，65岁，体重超重(BMI指数为25.63)，主诉为左下肢疼痛进行性加重伴行走困难5年，经保守治疗后反复发作。查体左下肢肌力4级，Hoffmann征、Babinski征均为阴性。患者因患哮喘应用糖皮质激素15年。髋关节骨密度检测T值为-3.7，为重度骨质疏松。

腰椎X线片示L5椎体向前2度滑脱。腰椎MRI显示L5～S1平面中央椎管狭窄，L4～S1椎间孔狭窄(图1)。予以手术治疗，即在L4～S1椎体双侧置入多轴万向螺钉和两根XIAII连接棒(Stryker，美国)进行后方融合，并将术中咬除的自体腰椎椎板及棘突咬成小骨粒进行椎体后外侧植骨。此外，切除L5～S1椎间盘并置入一个cage。患者对手术耐受良好，术后第1天即下床活动。但术后第5天，患者诉双侧臀部突然疼痛加重，并伴有左下肢放射痛，二便不受控制。查体左下肢肌力3级。CT扫描结果示S1～2平面有一水平裂缝骨折，S2完全性移位(图2)。笔者团队尝试通过牵引进行骨折复位但未成功。考虑存在明显的神经功能损害及S2严重移位，在牵引复位后1周施行后路神经解压及切开复位内固定术，应用髂骨螺钉将固定融合范围延至髂骨翼(图3、4)。

切开复位内固定融合术麻醉苏醒后，患者诉臀部及左下肢疼痛较术前明显减轻。返病房后经后续治疗，查体左下肢肌力从3级逐渐恢复至5级。切开复位内固定术后13天出院。

矢状位影像学参数见表1，术前患者的骨盆入射角(PI)和骶骨倾斜角(SS)都很大，分别为64.1°、37.1°。

讨论

腰骶后路融合术后骶骨骨折很少见，已发表的文献中一直缺乏该类资料的报道。经检索发现在2013年之前只有34个病例被报道，目前没有一篇文章病例数超过5例1-6]。许多脊柱外科医生可能从未遇到或注意到该类骨折。

发生率及诊断  腰椎术后继发骶骨骨折的发生率一直被低估，因为绝大多数该类骨折在X线片上分辨不出，诊断主要依赖于CT、MRI或骨扫描。最近有2篇病例数较多的文章发表。Meredith等回顾性研究其中心2002年至2011年所有行腰椎后路内固定融合术的病例，共392例，其中24例有影像学依据(CT、MRI或骨扫描)证实在内固定以下存在骶骨骨折，发生率为6.1%。这24例中只有1例在常规X线片中可明确辨认；通过CT确诊骶骨骨折的有22例，2例无移位性骶骨骨折是通过骨扫描确诊。Wilde等通过研究其中心近5年的CT、核医学及MRI检查报告，共有23例腰骶椎融合术后继发骶骨骨折，同样发现在X线片上可见骶骨骨折的只有1例，在CT上所有骶骨骨折均可确诊。腰骶椎融合术后骶骨骨折的漏诊率很高，CT能发现大部分该类骨折，因此，当患者在腰骶椎融合术后3个月内臀部再发新的疼痛时，CT应作为常规检查。

风险因素和预防  在现有文献报道中，大部分学者认为高龄、女性、骨质疏松、肥胖、长期应用糖皮质激素和多节段腰骶椎融合是腰骶椎融合术后继发骶骨骨折的风险因素。生物力学研究表明，多节段腰骶椎融合改变了脊柱的应力分布，显著增加固定节段的末节椎体及相邻平面的应力。当合并有其它因素如骨质疏松时，骨的抗骨折能力降低，合并肥胖时传导的重力载荷增大，这些应力的分布异常可能会导致骨折发生。本病例中的患者为65岁老年女性，BMI25.63，有哮喘病史，应用糖皮质激素15年，髋关节骨密度测量T值为-3.7，提示重度骨质疏松。这些均为腰骶椎融合术后继发骶骨骨折的风险因素。

此外，脊柱骨盆力线异常也是骶骨骨折形成的一个风险因素。Odate等研究2010年至2011年所有从L2或更高位椎体至骶骨的腰骶内固定融合术的病例，将女性患者分为2组，骨折组5例，非骨折组64例。比较发现骨折组的PI平均(72±8)°]大于骨折组平均(51±12)°]，差异有统计学意义(P＜0.01)。作者建议脊柱外科医生应尽量恢复患者腰椎曲线，这不仅可以使脊柱骨盆相协调，还可以避免术后发生骶骨骨折。对于需长节段内固定的患者，单纯腰骶椎内固定融合很难提供足够的力量以维持腰椎正常曲线，因此应该进行骶髂关节固定以保护骶骨。本病例骶骨骨折后PI(64.1°)相对较大，骶骨倾斜较大，SS值为37.1°。腰骶交界处的剪切力、肥胖、骨质疏松和多节段固定导致的应力集中共同作用于骶骨，引起腰骶椎融合术后骶骨发生骨折。对于长节段融合或骨质较差的患者合并有骶骨骨折危险因素时，为了预防术后骶骨骨折，可以考虑将融合的范围预防性延至髂骨翼。

手术治疗  文献表明，腰骶椎融合术后骶骨骨折采用保守治疗效果较好，包括减少活动、外固定及抗骨质疏松治疗。当出现骶骨不全性骨折明显移位、矢状位失衡、神经损伤症状及骨折不愈合时，施行切开复位内固定手术则非常必要。最常用的手术方式是用髂骨螺钉将融合范围延至髂骨翼。在现有文献中所有采用手术治疗的病例，治疗效果显示骨折愈合良好、疼痛明显缓解。

结论  腰骶椎融合术后骶骨骨折的发生率可能被明显低估，因为大多数该类骨折在X线片中很难被发现。CT能发现大部分该类骨折，因此，当患者在腰骶椎融合术后3个月内臀部再发新的疼痛时，CT应作为常规检查。绝大多数患者经保守治疗可痊愈，但并发骨折移位、矢状位失衡、出现神经损害症状及疼痛剧烈的骨折不愈合时，应采用髂骨螺钉将融合范围延至髂骨翼的手术治疗。