彩色多普勒超声对锁骨下动脉窃血综合征的评价

　　锁骨下动脉盗血综合征（Subclavian Steal Syndrom）是指椎动脉起始部近侧段锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞后，对侧椎动脉血流经过基底动脉反流至患侧椎动脉重新组成患侧锁骨下动脉远侧段的供血。文献报道[1]，锁骨下动脉窃血椎动脉血流频谱改变分为4级：0级：椎动脉血流频谱形态正常。1级：收缩早期切迹波，即在收缩期出现短暂血流骤降，形成收缩期双峰，第一峰高尖，第二峰圆钝，两峰之间形成切迹，切迹最低点可见基线之上或略低于基线，后者很快上升至基线之上，收缩中晚期及舒张期为正向血流。2级：为收缩期部分或全部反向，舒张期正向的双向血流频谱。3级：完全反向血流频谱表现为全心动周期均呈反向血流。之前许多杂志报道了TCD对锁骨下动脉窃血综合征的诊断，但彩色多普勒（CDFI）与频谱（PW）显示综合诊断锁骨下动脉窃血综合征的较少。笔者回顾性分析2011年4月至2012年11月经我院诊断的73例锁骨下动脉盗血病人的彩色多普勒（CDFI）及频谱多普勒（PW）表现，旨在进一步分析锁骨下动脉窃血综合征的超声分期，探讨其临床意义。 
　　1 资料与方法 
　　一般资料：所有病人为我院住院病人，均经彩超和CT血管造影（CTA）、或磁共振血管造影（MRA）证实。其中男性52例，女性21例，其中50岁以下11人，51-79岁54例，80岁以上8例，最小的24岁，年龄最大87岁，平均年龄66岁。冠心病38例，糖尿病31例，大动脉炎4例。临床表现依病变程度而异：表现为不同程度的头晕、乏力、心悸，部分患者单侧肢体麻木、无力、发凉、双上肢脉压差增大、患侧上肢无脉或脉搏弱等。 
　　使用仪器：GE LOGIQ 7彩色多普勒超声诊断仪。检查椎动脉选用高频线阵探头，探头频率5-7.5MHz。锁骨上窝探查锁骨下动脉及无名动脉时配合使用3. 5 MHz 的心脏探头。 
　　检查方法：受检者仰卧位，颈后垫一薄枕，头略向后仰，偏向检查的对侧。沿血管体表投影位置依次检查。观察动脉的二维图像，包括走行，管腔内膜变化和管腔内有无异常回声。以CDFI观察动脉血流充盈状态及走形，观察椎动脉血流方向与颈总动脉是否一致或相反、是否红蓝交替出现，以脉冲多普勒超声检测血流频谱及测量峰值及舒张末期流速，记录频谱形态。多普勒检查时取样门约占管腔的1/3-2/3，尽量减小声束与血流方向夹角，Scale、Gain、Filter调整要适当，不要过高或过低。 
　　2 结果： 
　　73例患者中锁骨下动脉狭窄47例，闭塞26例。左侧病变41例，右侧病变32例。 
　　3 讨论 
　　锁骨下动脉窃血综合征是指锁骨下动脉的近端血管出现狭窄或者闭塞的现象造成椎动脉内的血液流向发生逆转，对患侧的上肢进行了灌注从而导致大脑以及上肢缺血的一系列症状，主要的发病原因是动脉硬化以及大动脉炎[2]，其中动脉硬化的原因最常见。本组73例显示均为动脉硬化声像图改变，表现为内膜增厚，伴多发斑块，致动脉管腔狭窄或闭塞。 
　　本组73例患者发生在左侧病变41例，右侧病变32例，左侧病变发生比例为56.1%，与文献报道相近。据相关研究指出，大部分的锁骨下动脉进行窃血是在左侧，比例大约为58.2%到70%[3]。其机制可能是，左锁骨下的动脉其近心端的角度比较小，当血液流经此位置时，极易形成湍流，由于血液内部因子的互相作用，导致斑块的形成，逐步演变成管壁的粥样病变，进一步致使管壁的弹性下降[4]。此外，左锁骨下动脉与主动脉弓是直接连接的，比右侧的动脉狭长，口径偏小。所以，左锁骨下动脉产生窃血的现象，与其本身的生理解剖位置以及血流动力学的特征有非常密切的关系[5]。 
　　正常状态下，无论彩色取样框如何，椎动脉与颈动脉血流方向是一致的，即同色，当椎动脉全心动周期或仅收缩期血流与颈动脉血流方向相反时，即异色时，称之为椎动脉完全性或部分性窃血。（图9）。在实际工作中发现单纯依靠CDFI观察椎动脉与颈动脉的颜色无法检测出1级窃血与部分2级窃血，而PW更易分辨患侧椎动脉反流时相及方向尤其在诊断1级和2级窃血方面明显优于CDFI；CDFI可显示锁骨下动脉起始部的管腔及血流情况，狭窄时可见五彩镶嵌血流信号，流速增高，闭塞时无血流显示。而有时因椎动脉起始部、锁骨下动脉无CDFI的引导PW无法检测到血流的频谱，所以两者要相互结合。同时也可根据锁骨下动脉的窃血级别来判断管腔的狭窄程度，椎动脉反流程度与狭窄程度呈正比。锁骨下动脉远端压力低于体循环压力10%，才出现椎动脉反流，此时，锁骨下动脉近段或无名动脉直径狭窄率大约在50%。本组资料中1级20例窃血病例中SA的狭窄程度在46%-70%。2级23例窃血病例中SA的狭窄程度在72%-93%，3级30例窃血病例中SA的狭窄程度95%-100%，因此，当单支血管狭窄引起盗血时，可以通过盗血程度大致推测锁骨下动脉或无名动脉狭窄程度。 
　　在检查过程中采用CDFI观察血流颜色，无论CDFI有无异常改变，均需用PW检侧椎动脉。当椎动脉异常血流频谱显示时，必须进一步追查锁骨下动脉的病变。椎动脉起始部、锁骨下动脉、无名动脉时位置较深，探查间隙较小，选用面积较小的心脏探头或经阴道探头效果更佳。有时由于仪器条件或检查技巧的原因无法找到锁骨下动脉或无名动脉的病变，但发现一侧椎动脉完全或部分反流的频谱，也应提示椎动脉反流一侧的相应部位狭窄或闭塞存在。反之发现锁骨下动脉狭窄或闭塞一定要检查椎动脉，以明确有否锁骨下动脉盗血。 
　　颈部血管超声检查方便快捷、无创伤，可迅速提供颈部血管解剖学信息和血流动力学改变，CDFI与PW结合可更全面的诊断锁骨下动脉窃血综合症。但是彩色超声检查受探测深度、颅骨的遮盖、深组织衰减、伪像等的影响，仍有一定的局限性，同时超声尚须有机地结合DSA、MRA及CTA检查，可以相互取长补短，更有效的诊断锁骨下动脉病变，提高血管狭窄性病变的检出率，为临床提供全面的血流动力学信息，制定合理的治疗方案。