自身抗体检测的临床应用
自身抗体检测是自身免疫性疾病诊治中的重要工具，随着早期诊断、规范化治疗的开展，自身抗体检测在疾病诊断、监测及预后评估中发挥的作用也日益受到重视。但是，由于目前自身抗体检测缺乏统一的标准化检验方法，加上工作条件、传统诊疗习惯、结果判读以及医疗保险限制等方面的因素影响，导至自身抗体检测在临床应用上存在着不统一、不规范现象。因此，制定适合我国国情的自身抗体临床应用建议十分必要，可为广大临床医生和检验医师提供参考。
《自身抗体检测在自身免疫性疾病中的临床应用专家建议》（以下简称为《建议》）形成分3步进行。首先由来自全国大型教学医院风湿免疫科医师通过检索国内外文献并结合中国实际情况起草《建议》草案，然后将该草案提交由风湿免疫科、检验科、消化科、血液科、神经内科等组成的专家组讨论，补充和提出修改意见，修改后的草案再次由起草成员讨论，形成初步建议，并对每项建议条目进行解读。最后提交由中国免疫学会临床免疫分会专家进行投票评分（Delphi评分，分值从0分到10分，0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同），计算所有专家打分的（平均值±标准差）作为每条建议的专家认可度。《建议》包括13条，每一条都附有基于GRADE法[1]的证据分级、证据质量和专家认可度及其95%的可信区间。
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自身免疫性疾病概述
自身免疫性疾病是由于免疫功能紊乱，机体产生针对自身抗原的病理性免疫应答反应而引起器官或系统损伤的一类疾病。根据临床表现和病变累及的范围，自身免疫性疾病可以分为系统性和器官特异性，前者以系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症（SSc）、类风湿关节炎（RA）、抗磷脂综合征（APS）等为代表；后者包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、自身免疫性甲状腺炎（AIT）、胰岛素依赖性糖尿病（IDDM）等。自身免疫性疾病的发病机制尚不完全清楚，目前认为是遗传易感个体在环境因素如感染、紫外线及肿瘤、药物等多种因素共同作用下发生。自身免疫性疾病通常伴随免疫系统功能紊乱、自身反应性T细胞、B细胞的活化和自身抗体、炎性因子的产生。由于自身抗体的产生是自身免疫性疾病的基本特征之一，因而，自身抗体本身就成为大多数自身免疫性疾病的血清学标记物。
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自身抗体的分类、临床意义和检测方法
1.系统性自身免疫性疾病相关自身抗体
(1)抗核抗体（ANA）
抗核抗体（ANA）是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和RNA等作为靶抗原的自身抗体的总称，是自身免疫性疾病最重要的诊断指标之一。ANA的检测方法很多，目前间接免疫荧光法（IIF）仍然是ANA检测首选方法。ANA阳性提示体内存在一种或多种自身抗体，应结合其它临床资料判定其意义。
(2)抗可提取核抗原（ENA）抗体谱
ANA的靶抗原众多，采用盐析法从细胞核中提取出来，且不含DNA的一类抗原统称为ENA。临床常用抗ENA抗体主要包括抗Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70和核糖体P蛋白抗体等[2]。其中抗 U1-RNP抗体可在多种风湿性疾病出现，但高滴度抗U1-RNP抗体对混合性结缔组织病（MCTD）有诊断意义。抗Sm抗体是SLE高度特异性的血清学标记物[3]，在一些检测方法中，常与抗U1-RNP抗体相伴出现，现重组抗原的应用，可以出现单独抗Sm抗体阳性。抗Ro（SS-A）抗体和/或抗La（SS-B）抗体阳性是诊断干燥综合征的血清学标准。抗Ro（SS-A）抗体的靶抗原由分子量为60kD和52kD的两种蛋白质组成，抗Ro-52kD可出现在多种自身免疫性疾病中，一般不作为诊断依据；抗Ro-60kD抗体与干燥综合征密切相关。抗La（SS-B）抗体是干燥综合征的特异性抗体。抗Scl-70抗体是系统性硬化症分类标准中的血清学标记物，与预后不良、肺纤维化、心脏病变有关。抗着丝粒蛋白（CENP）抗体是局限型系统性硬化症特异性的血清学标记物，提示预后良好。抗Jo-1抗体属于抗氨基酰-tRNA合成酶抗体群，在皮肌炎（DM）或多发性肌炎（PM）患者中的阳性率约为25%-30%，该自身抗体群还包括抗PL-7、PL-12、EJ等。抗Mi-2抗体几乎只出现于皮肌炎患者，阳性率约为20%。抗PM-1抗体是多发性肌炎较特异的抗体，在多发性肌炎患者中阳性率约为13%。目前，这些自身抗体的常用检测方法是酶联免疫吸附（ELISA）和免疫印迹法（IB）。
(3)抗双链DNA（dsDNA）抗体
该自身抗体对诊断SLE有较高的特异性（95%），是SLE分类标准之一[3]。其抗体滴度在多数SLE患者中与病情活动程度相关，可作为治疗监测和预后评价的指标，并与SLE患者的肾损害相关[4]。目前公认的检测方法为间接免疫荧光法（IIF）、放射免疫法（Farr法）和ELISA法。
(4)抗核小体抗体（AnuA）
抗核小体抗体可出现于系统性红斑狼疮的早期，并且敏感性、特异性均较高。在SLE患者中阳性率为50%-90%，特异性>90%[5]。常用的检测方法为ELISA。
(5)抗C1q抗体
抗C1q抗体除与低补体血症荨麻疹性血管炎、类风湿关节炎等相关外，与SLE患者并发狼疮性肾炎及其活动性也密切相关[6]。常用的检测方法是ELISA。
(6)抗磷脂抗体谱
抗磷脂抗体谱主要包括狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂（CL）抗体、抗β2-糖蛋白1（β2-GP1）抗体、抗凝血酶原（PT）抗体和抗磷脂酰丝氨酸（PS）抗体等，在我国SLE患者中检出率约为20%-30%，是SLE预后不良的重要标志[7]。检测LA或抗CL-IgG/IgM或抗β2-GP1-IgG/IgM是诊断抗磷脂综合征（APS）的血清学标准。LA通过体外凝血时间来定性测定，其它抗体常通过ELISA的方法进行定量检测。
(7)抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
ANCA的靶抗原有十余种，与临床最相关的是蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO），两者与ANCA相关血管炎，即肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、显微镜下多血管炎（MPA），以及这些疾病的肾脏表现密切相关[8]。IIF和ELISA联合应用是检测ANCA的最佳方法。
(8)抗内皮细胞抗体（AECA）
AECA与血管炎和多种风湿病中的血管内皮损伤有关，如白塞病、肉芽肿性多血管炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、过敏性紫癜肾炎（HSPN）等。抗体滴度与病情活动性具有相关性。目前检测AECA常用的方法是ELISA和IIF。
(9)类风湿因子（RF）
IgM-RF是RF主要的自身抗体类型，在类风湿关节炎（RA）患者中的阳性率为70%-90%,是2010年ACR/EULAR颁布的RA分类标准中的血清学检测项目之一[9]。另外，IgA-RF和IgG-RF对类风湿关节炎的诊断也可能有一定提示意义。免疫比浊法、ELISA和化学发光法是目前常用的RF定量检测方法。除RA外，RF也可见于其它自身免疫性疾病、多种感染以及肿瘤性疾病等。
(10)抗瓜氨酸化蛋白/肽抗体（ACPA）
ACPA是一组对RA高度特异的自身抗体。抗角蛋白抗体/抗核周因子属于抗丝聚蛋白抗体（AFA）群，可出现在类风湿关节炎早期，同时与类风湿关节炎病情活动性指标呈正相关，目前常用检测方法为间接免疫荧光法。抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体是RA最新的分类标准中的血清学检测项目之一，敏感性、特异性均较好[10]。抗瓜氨酸化波形蛋白抗体对类风湿关节炎也有一定的诊断价值。目前，抗CCP抗体和抗瓜氨酸波形蛋白抗体检测的最常用方法是ELISA。
2.自身免疫性肝病（AILD）相关自身抗体
(1)自身免疫性肝炎（AIH）和原发性胆汁性肝硬化（PBC）相关ANA谱
ANA在AIH患者中阳性率可高达70%-80%，是疾病诊断评分的指标之一，但是缺乏疾病特异性。PBC患者ANA阳性率为50%左右，在抗线粒体抗体（AMA）阴性PBC患者中的阳性率可达85%[11]。抗Sp100抗体和抗PML抗体在PBC患者中的阳性率分别可达30%和20%。抗gp210抗体和抗p62抗体在PBC患者中的阳性率分别是17%-35%和20%-30%，是PBC高度特异性的标记物（特异性>95%）。
(2)I型、II型自身免疫性肝炎（AIH-1型,AIH-2型）相关自身抗体
抗平滑肌抗体（ASMA）和ANA与AIH-1型相对应。IIF是检测ASMA获得最佳特异性和敏感度的方法。抗肝肾微粒体-1（LKM-1）抗体、抗肝细胞溶质-1（LC-1）抗体用来定义AIH-2型，通常用ELISA或免疫印迹法来检测。抗可溶性肝抗原/肝-胰腺（SLA/LP）抗体是AIH的特异性抗体，一般不作为AIH分型依据，可通过ELISA或免疫印迹法来检测。
(3)抗线粒体抗体（AMA）
AMA是PBC的标志性抗体，阳性率在90%-95%之间[12]。根据靶抗原不同分为9个亚类，即M1～M9，与PBC紧密相关的是M2、M4、M8和M9。AMA-M2是PBC特异性和敏感度最强的诊断指标，M4常与M2并存，而M9阳性常提示患者处于PBC的早期。IIF法用于AMA筛查，区分亚型常用ELISA和免疫印迹法。
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中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体
(1)抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体是用来定义“抗NMDAR抗体脑炎”的标志性抗体[13]。此外，抗NMDAR抗体可能与SLE患者神经精神的异常状况相关。
(2)抗水通道蛋白4（AQP4）抗体是视神经脊髓炎（NMO）的标志性抗体。可用于NMO与多发性硬化症（MS）的鉴别诊断，在NMO患者中的敏感性约为58%-76%，特异性可达85%-99%[14]。IIF或基于靶抗原转染细胞的检测（CBA）是该自身抗体首选检测方法。
(3)其它中枢神经系统疾病相关的自身抗体
抗神经节苷脂抗体与格林-巴利综合症（GuillainBarré syndrome）、多灶性运动神经病、感觉神经病、米-费综合征（Miller-Fisher syndrome）等脱髓鞘外周神经系统神经有关；神经肿瘤抗体如抗Hu抗体、抗Yo抗体、抗Ri抗体、抗CV2抗体等与神经系统副肿瘤综合征密切相关；抗乙酰胆碱受体抗体是重症肌无力确诊的重要参考依据；抗电压门控性钾离子通道（VGKC）复合物抗体、抗电压门控性钙离子通道受体、抗AMPA受体抗体、抗GABAB受体抗体、抗甘氨酸受体抗体等与边缘性脑炎、脑脊髓炎、小脑性共济失调等中枢神经系统疾病相关。抗髓磷脂碱性蛋白（MBP）抗体、抗髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体等可能与多发性硬化症的致病机制有关。
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其它自身抗体
(1)甲状腺相关自身抗体
抗甲状腺球蛋白（TG）和抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体是桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，也可作为产后甲状腺炎、无痛性Graves病等甲状腺疾病诊断的参考指标[15]。抗促甲状腺素（TSH）受体抗体是诊断Graves病的重要依据，敏感性约为95%，特异性可达99%。化学发光免疫测定（CLIA）、Farr法和ELISA是目前检测这些自身抗体的常用方法。
(2)胰腺相关自身抗体
胰岛细胞自身抗体（ICA）、抗胰岛素自身抗体（IAA）、抗谷氨酸脱羧酶65（GAD65）抗体和抗胰岛瘤抗原-2（IA-2）抗体是诊断1型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）的重要参考指标[16]。灵长类胰腺冰冻组织切片为基质的IIF是检测ICA的标准方法，其它3种抗体的检测常用ELISA和放射性免疫分析。
(3)乳糜泻（CD）相关抗体
抗肌内膜抗体（EMA）、抗组织谷氨酰胺转移酶（tTG）抗体是诊断麸质敏感性肠病或乳糜泻的首选检测项目[17]。抗去酰胺基麦胶蛋白肽（DGP）抗体检测是乳糜泻相关自身抗体谱的重要补充，尤其适用于2岁以下婴幼儿乳糜泻患者。EMA采用IIF检测，抗tTG抗体和抗DGP抗体的检测方法为ELISA。
(4)生殖相关自身抗体
抗卵巢抗体与女性的卵巢功能早衰（POF）和自身免疫性不孕症有关，检测方法有ELISA和IIF。抗精子抗体与男性女性的不育不孕症有关，这类抗体主要影响配子发育和受精，检测方法有ELISA、IIF、混合性抗免疫球蛋白反应等。
三、《自身抗体检测在自身免疫性疾病中的临床应用专家建议》十三条
本《建议》可为广大临床医生和检验医师在日常诊疗实践中拟定检测项目及检测流程时提供参考。自身抗体检测的合理应用有赖于检验医
