病人男，48岁。因头昏3周于2019年12月入院。3周前无明显诱因下出现头昏，头部昏沉感，伴左下肢无力，心悸、出冷汗，无黑朦、视物模糊、头痛、恶心、呕吐等，自觉为“低血糖”反应，进食后头昏可缓解。当地医院査头颅MRI提示：颅内多发病灶，转移瘤并出血可疑，蛛网膜下腔少量出血。既往史、个人史、家族史无特殊。

入院MRI平扫：双额顶叶、双侧颞叶及双侧基底节区多发结节状混杂稍长T1稍长T2信号影，多分布于灰白交界区，部分病灶边缘见结节状等T1稍短T2信号影，周围可见轻度水肿，大者位于右侧额叶，大小约3.1cm×3.3cm，边界清晰，局部中线向左侧移位约6mm。余脑沟、脑池、脑室未见明显偏移及形态改变，中线结构无移位（图1A、B）。增强：双额顶叶、双侧颞叶及基底节区多发病变内见部分结节状、环形不均匀强化（图1C、D）。

DWI：部分呈环形及结节状稍高信号影。MRS：部分病灶的实性区Cho峰明显升高，NAA峰减低。PET-CT：双侧大脑半球多发病变并周围脑水肿，部分实性成分代谢轻度增高，考虑脑转移瘤；纵隔2R区肿大淋巴结，代谢轻度增高，转移待排。入院诊断：颅内多发占位：转移瘤?病人肿瘤占位效应明显，出现脑疝症状，选取占位效应最明显的病灶切除，一为减轻颅内高压，二为明确病理诊断。

于2019年12月26日行右侧额叶病灶切除术，术中见灰白色囊实性肿瘤组织，血供一般，边界不清，囊内包含黄色液体。术后病理活检示（图2）：IDH（－），ATPX（+），GFAP（+），S100（+），Ki-67（+约25%），p53（－），CK（－），Vim（+），0lig-2（－），CD34（血管内皮细胞+），NeuN（－），EMA（－），确诊胶质母细胞瘤（WHOIV级）。Ki-67提示肿瘤细胞分裂增殖能力，其值越高提示恶性程度越高，预后差。术后复查MRI（图3），病人术后未进行化放疗，从确诊到死亡生存期为3个月。

讨论

胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）又称为多形性GBM，WHO分级为IV级，是中枢神经系统最常见的恶性肿瘤。GBM的5年相对存活率低（6.8%）。几乎全部GBM病人都有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状。治疗上单独放疗中位生存期大约为1年，而放疗加化疗可延长14～16个月的生存期。GBM的典型特点为瘤体常较大，常累及多个脑叶，多位于深部脑白质，额叶最常见，其次为颞叶，很少数发生于桥脑、小脑、侧脑室及基底节区等部位。

GBM的核磁共振影像特点：多数呈单发、边界不清晰、形态不规则、不规则形周边强化和中央大量坏死，强化后可见瘤周明显水肿。肿瘤常沿白质束扩展，通过胼胝体及前、后联合侵及两侧大脑半球，典型者可呈蝴蝶状改变。MRI上肿瘤信号较为复杂，信号不均匀，肿瘤的增殖旺盛区T1WI可呈高信号而T2WI呈低信号，但在肿瘤实质部分T1WI常呈低信号，T2WI呈高信号，边界不清，水肿和占位效应较明显，典型者可见假“栅栏”征及“流空效应”。瘤周水肿在脑白质区为著，呈长T1长T2信号，可呈爪形，指状或火焰样改变。

本例病例入院影像为明显多发、圆形、境界清楚、瘤周水肿程度轻、多发于灰白质交界区等特点，区别于GBM的常规影像特点。颅内多发病灶，常与脑寄生虫病、脑结核病、脑转移瘤等相鉴别。结合病史及影像学检查考虑为脑转移瘤。脑转移瘤最常见于幕上大脑半球，好发于灰白质交界区。

脑转移瘤在MRI上主要表现为脑实质多发或单发的类圆形异常信号灶，无囊变坏死或出血病灶在T1WI上呈等或低信号，在T2WI呈稍高或高信号，少数病灶可主等信号。如瘤体内出现囊变坏死，坏死囊变的转移瘤表现为环状或小结节强化，瘤体的境界清楚，可准确区分瘤体与周围的脑水肿。MR增强可见均匀的结节样或环形的强化影像，以环形强化多见，瘤内坏死时，囊壁呈厚薄不均或壁结节强化。

颅内病灶具有多发、圆形、境界清楚、瘤周水肿程度轻、多发于灰白质交界区等特点，除了要考虑脑转移瘤可能，还要想到GBM。不典型的GBM确诊仍需结合病理与免疫组织化学检查。病人右侧额叶活检示GBM，颅内其他病灶未确定为GBM。有文献报道，颅内可同时存在两种或两种以上的肿瘤。本例病例存在GBM与脑转移瘤共存的可能性。对于临床中影像学不典型GBM，需进行充分的术前评估，设计合理的手术方案，宜尽早手术明确诊断。

来源：钟清林,董明昊,刘健,任长城,出良钊.影像学不典型的多发胶质母细胞瘤一例[J].临床外科杂志,2020,28(10):994-995.