临床资料

患者，男，53岁，于1年前无明显诱因出现右髋关节疼痛不适并逐渐加重，伴有右髋活动明显受限。就诊于当地医院，输液治疗后未见明显好转。诉疾病期间髋关节局部温度升高，午间低热，无全身疼痛，无明显皮肤发红、发疹、咳嗽、咳痰、消化道不适等症状。门诊MRI检查(见图1A)：右股骨头局部骨髓水肿，右髋关节积液，滑膜增厚，考虑滑膜炎改变。于2018年7月9日住院治疗。查体：右侧腹股沟区压痛(+)，轴向叩击痛(+)，“4”字试验(+)，髋臼撞击试验(+)；右髋关节伸屈活动度0°～70°，内收外展15°～20°，内旋0°～10°，外旋0°～10°；双下肢末梢血运、感觉正常，足背动脉搏动正常。X线检查(见图1B)：右髋关节少许囊状低密度影，关节面模糊。

实验室检查：WBC5.8×109/L(中性粒细胞占0.779，淋巴细胞占0.126)，RBC4.93×1012/L，HGB149g/L，PLT207×109/L；肝肾功能、电解质、粪常规、尿常规、感染系列、凝血系列均未见明显异常；ESR17.5mm/1h，CRP44.5mg/L，类风湿因子1.67IU/ml。入院后患者病情进一步加重，为明确患侧髋关节积液性质并给予对症治疗，在排除手术禁忌证后于入院后第4天在局麻下行髋关节穿刺活检术，取髋关节前侧穿刺入路，抽出淡黄色清亮浓稠黏性液体5ml，送检验科涂片及培养。涂片及培养显示右髋关节化脓性炎症，特殊细菌涂片结果为革兰阴性菌(见图1C)。术后患者出现低热，髋关节疼痛减轻。考虑可能为布鲁杆菌感染。追问病史，得知患者有山羊密切接触史，术后血培养怀疑布鲁杆菌感染，至传染病医院检查，虎红平板凝集试验阳性。结合流行病学、临床表现、影像学、实验室及检验结果诊断为：右髋关节布鲁杆菌感染。给予患者卧床制动，并按照Sanford《抗微生物治疗指南》中符合病情的指南进行用药，对症治疗后患者病情平稳。

谈论

本例髋关节布鲁杆菌感染被误诊有以下因素：①布鲁杆菌感染以我国北方游牧民族较多，在其他区域尤其在偏离牧区的医疗单位易被误诊。②病史采集不够仔细，容易忽视流行病学的接触史。③常规的影像学检查与体征容易使临床医生想到单纯的髋关节感染，忽略了少见的布鲁杆菌感染。④患病人群临床表现复杂，且合并不同系统并发症，给明确诊断增加了难度。⑤髋关节布鲁杆菌感染与髋关节滑膜炎有许多类似的表现，容易误诊。布鲁杆菌采用血清试管凝集试验、补体结合试验、虎红平板凝集试验等特异性检查诊断，CRP、ESR、类风湿因子有助于该疾病的辅助诊断。