又到了每周一次的主任查房时间，大家都战战兢兢地整理自己的病历，争取汇报的天衣无缝。但即便准备的再充分，也可能被主任问的手足无措。下面与大家分享一个病历。

患者男性，46岁，主因“间断胸闷7天”入院。患者于入院前7天平卧休息时出现胸闷伴出汗，坐起后症状好转，无发热、咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸痛，无腹痛、腹泻。至外院就诊考虑“心功能不全”，予利尿治疗后症状好转，现为进一步诊治入我科治疗。患者否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认睡眠呼吸暂停史等。查体：神清，语利，无病容，自主体位，步入病房，颈静脉无怒张，心肺查体未见明显异常，双下肢无水肿。入院查心电图大致正常，超声心动图示：左房前后径35 mm，左室舒末径50 mm，左室射血分数55%，室间隔及左室后壁厚度均为10 mm，左室收缩、舒张功能正常。胸片示心、肺、膈肌正常。入院查血常规、电解质、肾功能、心肌酶未见异常，N末端钠尿肽前体（NTproBNP）90 pg/ml。

主任提问：这位患者诊断什么病？

我回答“心功能不全”，主任没说话，我知道我可能没答对。我又心虚地说诊断“冠心病”，主任还是没说话，我这下彻底手足无措了，尴尬地说不出话。脑海里迅速闪过我知道的所有疾病名称，但似乎没有一个能对上号。

主任看我一直低头不语，于是开始逐一分析。

1. 胸闷原因

导致胸闷的疾病有很多，但能使患者不能平卧的胸闷通常有两种：心力衰竭和卧位型心绞痛。卧位型心绞痛是指平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起或站立方能缓解。

2. 心力衰竭和卧位型心绞痛临床特点

（1）心力衰竭所致胸闷持续时间较长，患者通常表现为情绪焦虑和气促，不能自行完全缓解，且此类患者活动耐量明显下降，心功能往往处于Ⅲ~Ⅳ级。卧位型心绞痛通常症状持续时间较短，患者坐起或站立后能迅速缓解，平时活动后无胸闷症状。

（2）心力衰竭患者通常存在肺循环或体循环淤血体征，而卧位型心绞痛患者一般不存在这些体征。

（3）根据左室射血分数可将心力衰竭分为两种：射血分数降低的心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭，也有人称后者为舒张性心力衰竭，病因一般为高血压、肥厚型心肌病或限制性心肌病。除超声心动图外，实验室检查也是诊断心力衰竭的重要指标，其中血浆B型钠尿肽（BNP）和NTproBNP是最常用的两个指标。通常情况下，血BNP＜100 pg/ml、NTproBNP＜300 pg/ml基本排除急性心力衰竭。

（4）卧位型心绞痛之所以存在类似心力衰竭的症状，主要有三个原因：①冠状动脉严重狭窄；②平卧位时回心血量增加，致使心肌耗氧量增加；③存在隐性心力衰竭，可能与心肌长期缺血相关，心脏存在收缩和舒张功能下降。而使用利尿剂后患者症状好转可能与心脏前负荷降低，心肌耗氧量下降相关。

综上，根据该患者症状，应考虑为卧位型心绞痛，后经冠脉造影检查发现患者存在冠脉三支病变。

这种病例在临床上经常出现，并不是真正的疑难病例，但却需要我们夯实基础，如果脑海中没有这个知识点，即使想破头也不可能做出正确诊断。因此，我们应多读专业经典著作，才能丰富知识储备，提高专业技能。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.

[2] 中国医师协会急诊医师分会. 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(12):1347-1357.