软骨肉瘤是一种比较常见的骨骼系统恶性肿瘤，占全部原发恶性肿瘤的9.2%，最常发生于骨盆及股骨。软骨肉瘤发生于肋骨等扁平骨也偶有报道。一般发生在肋骨的软骨肉瘤常常长到很大时才产生临床症状，而软骨肉瘤对放疗和化疗都不敏感，根治性手术切除是目前治疗软骨肉瘤最好的方法。但对于巨大肿瘤切除后如何重建胸壁的稳定，防止连枷胸的出现，缺乏较好的材料，也没有统一的重建方法。国内外关于使用普通骨盆重建钢板重建胸壁的研究尚未见诸于报道。现就胸壁软骨肉瘤患者行肿瘤切除术后应用解剖钢板重建胸腔病例报道如下。

临床资料

患者，男，29岁，自诉于2014年无明显诱因发现左侧背部鸡蛋大小肿物，活动性尚可，不伴疼痛，无畏寒、发热、盗汗，无咳嗽、咳痰和呼吸困难。期间未予特殊治疗，肿物逐渐增大，现大小约15cm×15cm。活动性稍差，无触压痛。2015年9月8日入院，专科检查：左背部可见大小约15cm×15cm肿物，表面皮肤无红肿、静脉怒张，触之质硬、固定，无明显压痛。辅助检查：门诊CT示左背部斜方肌、竖棘肌、后锯肌肌肉内可见类球形爆米花样钙化影，累及3~6后肋，胸廓受压缩，体积变小，左肩胛骨向后外推挤。考虑为左第3~6肋肋骨软骨肉瘤可能性大（图1a、1b）。入院诊断为：左第3~6肋肋骨软骨肉瘤。入院后完善术前检查，于2015年9月14日行左胸部肿瘤切除+解剖钢板重建术。手术采用左胸部侧后方入路，术中见肿瘤完全包绕左侧第3、4、5、6肋骨，并突入胸腔，包膜完整，未侵犯肺组织。术中完整切除肿瘤和包绕的肋骨；肿瘤切除后于第3和第5肋用2根12孔的普通解剖钢板塑形后用螺钉固定在肋骨残端上，并用2号微桥穿行钢板的孔隙编织成网状（图1d），防止肌肉组织塌陷。用蒸馏水浸泡术野10min，吸干后用双氧水、生理盐水冲洗创面，放置胸腔闭式引流管后逐层缝合伤口，缝合完毕后胸腔闭式引流管水柱波动好，术区胸壁未见明显塌陷和反常运动。术中出血2800ml，输A型悬浮红细胞10U。术后第8d拔除胸腔闭式引流管，患者呼吸平稳，复查胸片后见内固定位置好，两肺有少许炎症，未见肺不张和大量胸腔积液（图1e），于术后16d出院。术后病理示：肿瘤大体上呈分叶状，组织分化良好，伴有软骨内化骨，并可见少量与之交错的宿主骨，结合临床考虑高分化软骨肉瘤（图1f）。术后1个月随访时患者左胸部切口愈合良好，无呼吸困难、胸部疼痛等并发症，也没有复发的临床表现。术后10个月肿瘤复发压迫脊髓行胸椎肿瘤切除，钉棒系统内固定，肋骨钢板调整术（图1g）。

讨论

软骨肉瘤是一种产生肿瘤样软骨组织的恶性肿瘤，它是第二常见的骨骼系统恶性肿瘤，发生率仅次于骨肉瘤。软骨肉瘤通常发生在男性患者，男女比例为3∶2，发病的年龄通常在30~60岁。肋骨源性软骨肉瘤并不常见，由于紧邻胸腔，这些肿瘤往往长到很大的时候才产生临床症状。有研究表明：50%的软骨肉瘤的最大直径会超过10cm。放化疗对于软骨肉瘤不是很有效，对于肿瘤较大的患者，切缘阴性的广泛切除是首选的初始治疗。

部分小缺损的胸壁通过皮瓣转移来修复创面。但对于肋骨缺损超过4根，术后胸壁稳定性差，容易产生连枷胸出现反常呼吸的情况，国内外研究中并没有提供很好的方法。目前国内外关于重建软骨肉瘤切除术后胸壁稳定性的方式有过不少的探索，最初学者们用肌皮瓣、转移带蒂肌皮瓣修补胸壁缺损，此方法难以用于较大的缺损修补，并且手术创伤大，材料有限；后来修补材料有涤纶布，也有用涤纶布+骨水泥复合体修补重建的，较多的是使用钛网重建修补缺损。随着技术的发展，有学者通过3D打印用钛合金粉末打印出与缺损肋骨完全匹配的假体进行手术置入完成胸壁缺损的修复，但这些方式与材料的远期临床疗效尚缺乏高级别临床证据支持，胸壁重建手术方式主要依据术者的经验及个人倾向决定。本例术中见肿瘤完全包绕左侧第3、4、5、6肋骨，并突入胸腔，包膜完整，未侵犯肺组织。术中欲保留肿瘤侵犯的肋骨已经是不可能。于是完整切除肿瘤和包绕的肋骨，切除肿瘤后于第3和第5肋用2块12孔的普通解剖钢板塑形后用螺钉固定在肋骨残端上，一定程度上很好的恢复了胸廓的解剖形状，并保留胸廓的活动性。由于钢板之间尚存在较大的空隙，术者用2号微桥线穿行钢板孔隙，编织成网状，给予胸壁软组织更有效的支撑，能有效防止术后肌肉组织塌陷。术后患者呼吸比较平稳，并没有出现明显的反常呼吸，证明了本手术方式的有效性。

本文只是个案报道，而且随访时间不长，并不能很好的评价解剖钢板重建胸腔远期效果。另外，由于肋骨属于扁平骨，一般螺钉的长度均容易穿透肋骨，所以术中需将螺钉剪掉一小部分，剩余螺钉长度是否可以有效固定钢板需进一步研究；其次，胸腔会随着呼吸而起伏，解剖钢板属于刚性结构，并不会随着呼吸而改变形状，长期呼吸运动会不会使已经固定的螺钉产生松脱，这同样需要长期的随访。但作者认为普通骨盆重建钢板形状上与肋骨相似，而且可塑性性强，多孔结构不但易于安装在残存的肋骨上，而且通过多孔结构可以用2号线编织成网状，很好重建了胸壁的稳定，可以有效防止肿瘤切除术后胸壁的塌陷，不失为一种重建巨大胸壁缺损的好办法。