浅谈携带感觉神经的示指背皮瓣在拇指皮肤软组织缺损...

浅谈携带感觉神经的示指背皮瓣在拇指皮肤软组织缺损修复中的应用

拇指皮肤软组织缺损是手外科常见疾病之一，修复方法 较多，合理修复不仅要使拇指恢复良好外观，还应重建皮瓣 感觉[1-2]。示指背皮瓣因皮瓣血运丰富、切取容易成为修复拇 指皮肤缺损的常用皮瓣[3]。笔者医院2009年1月-2017年12月，选 用携带有感觉神经的示指背皮瓣，修复了20例拇指皮肤软组织 缺损患者，术后皮瓣恢复良好，患者较为满意。现报道如下。

1  临床资料

本组共选取20例拇指外伤患者，男性12例，女性8例； 年龄19～64岁，平均年龄45岁；受伤原因包括电锯锯伤7 例，玻璃割伤5例，刀割伤3例，冲床压伤3例，门夹伤2例； 患者拇指缺损创面伴有指骨及肌腱外露缺损，患指残端缺损 面积1.3cm×1.5cm～2.1cm×2.5cm。术中将示指背皮瓣转移 到至拇指皮肤软组织缺损处，将皮瓣内指背神经或桡神经 浅支与拇指残端指神经端端缝合重建皮瓣的感觉。

2  手术方法

2.1 创面处理：选择臂丛麻醉，患者驱血后上气压止血 带，先行患指清创，以2%过氧化氢溶液及0.9%氯化钠溶液 反复冲洗，去除污染物，修剪创面及边缘皮肤，将拇指两 侧指动脉分别结扎，分离断面处指神经备用。

2.2 皮瓣切取：根据拇指创面剪布样，将布样置于示指近节 背侧，设计皮瓣要略大于原创面。于皮瓣两侧和远端开始切 开皮肤，在伸肌腱腱膜浅层仔细分离皮瓣至近端，在皮瓣蒂 部皮肤作S形切口，切开皮肤后分别向两侧皮下剥离，显露 出第1掌背动脉、桡神经浅支及伴行静脉，美蓝标记筋膜蒂 切取范围，根据标记范围分离至骨间背侧肌的浅面向切端切 取筋膜蒂，保证血管在蒂内，筋膜蒂不能太窄，最窄处至少 要在1cm左右，皮瓣蒂部旋转点位于第二掌骨和拇长伸肌腱 交汇处。在拇指掌背侧至虎口处做一宽松的皮下隧道，确保 筋膜蒂无压迫转至拇指创面。在显微镜下，9-0普理灵线将示指背皮瓣指神经背侧支或桡神经浅支与拇指指神经缝合。 供瓣区彻底止血，切取上臂内侧中厚皮片移植。

2.3 术后处理：术后常规抗炎、抗凝血及抗痉挛等药物治疗。 石膏托固定7～10d后，术后2周拆线，植皮区继续加压包扎1 周。在康复医师指导下进行患指的主、被动屈伸功能煅炼。

3  结果

术后所有患指皮瓣均一期愈合，20例患者均获得随 访，随访时间为6～18个月，患指皮瓣无臃肿，少许色素沉 着。皮瓣总体感觉良好，两点之间辨别觉为6.5～10mm，平 均7.8mm，供瓣区无明显瘢痕形成。伤指功能按总主动活动 度（Total active movement，TAM）测定法评定疗效[4]： 优13指，良6指，中1指，优良率95.0%。

4  典型病例

某女，53岁，主诉：右拇指电锯锯伤疼痛1h，急诊收住笔 者医院。查体：患者一般情况可，无高血压、糖尿病等基础疾 病。右拇指远节见电锯伤创面，拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损，患者拒绝 行拇指再造术。遂设计右示指背皮瓣，大小为2.0cm×2.5cm， 将皮瓣掀起并旋转覆盖右拇指创面，缝合皮瓣内神经，右示指 供瓣区切取右上臂内侧中厚皮片移植。术后随访1年，患指活 动良好，皮瓣外形和感觉均满意。见图1～5。     

  图1  右拇指缺损创面       图2  术中皮瓣设计          图3  皮瓣切取         图4  术后12个月背侧外观   图5  术后12个月掌侧外观

5  讨论

近年来，随着传统手工业方法的不断改进，手外伤的 发病率有所下降，但是拇指外伤仍然是手外科常见的急症之 一，拇指的损伤不仅失去了美丽的外观，更重要的是运动、 感觉的缺失，给患者生活和工作带来诸多不便，因此，对拇 指外伤的修复就变得至关重要[5]。拇指损伤的修复方法临床 上有多种选择，如局部皮瓣、带蒂皮瓣、游离皮瓣、拇指再 造等[6-9]。限于患者需求及各级医院技术水平的限制，示指 背皮瓣目前仍是修复拇指皮肤缺损的常用皮瓣之一[10]。 示指背皮瓣血供较为可靠，其主要来源于第1掌背动 脉，第1掌背动脉从桡动脉发出后沿着骨间背侧肌向示指远 端走行，与示指固有指动脉发出背侧皮支互相吻合，形成 链式血管网[11]。示指近节指背的皮肤感觉是由示指固有指 神经皮支及桡神经浅支共同支配。示指背皮瓣的近端是由 桡神经皮支支配，皮瓣远端在近指间关节处的感觉是由示 指固有神经背侧支支配，这为携带神经的示指背皮瓣临床 应用提供了解剖学基础[12]。
手术注意事项：①示指皮瓣区如有外伤或瘢痕则不能选 择；②切取皮瓣面积要较受区略大，防止皮瓣肿胀后张力过 大，影响血供；③皮瓣内的神经要预留一定长度，保证神经 吻合后无张力愈合；④皮瓣蒂部切取时要保证完整血管神经 束，不能切断血管链造成术后皮瓣坏死；⑤皮瓣隧道内不能 有束带卡压，影响静脉回流，皮瓣及隧道创面止血要彻底， 防止血肿压迫皮瓣；⑥神经吻合要仔细，外膜缝合对齐，确 保吻合口不在皮瓣连接处，避免愈后瘢痕刺痛。 综上，该术式设计简单，不需要吻合血管，无需损伤 指动脉，并且吻合了皮瓣与受区的指神经，当神经长入皮 瓣后，会让皮瓣获得良好触觉和位置觉，随访患者功能恢 复满意，适宜在基层医院应用。

参考文献略。