患者男，48岁，体重73kg，身高166 cm，11个月前受凉后咳嗽、咳痰伴发热就诊，CT示气管内肿物，未重视，此次入院复查CT，肿物大小约33mm×22mm，管腔明显狭窄。纤维支气管镜检查示肿物距声门4.2 cm，菜花样改变，最狭窄处占气道90%以上，肿物长度约3.5 cm，距隆突约3.0 cm，病理为腺样囊性癌。

入院前已化疗两个疗程，现有轻中度呼吸困难，改变体位可缓解，有窒息死亡风险，为解除气道梗阻，决定择期气管插管全身麻醉下行“气管肿物切除＋袖状吻合＋喉部气管松解＋胸导管结扎术”，因该手术对麻醉技术的要求高，风险大，需做好充分的麻醉准备工作，如果麻醉插管不顺利，做好紧急情况下气管支架植入术的准备。

经术前评估，未使用任何镇静药及抗胆碱药，入室常规监测血压、ECG、SpO₂，嘱患者含服利多卡因胶浆对口腔、咽后壁表面麻醉，1%的利多卡因加压喷喉及环甲膜穿刺分别行声门上和声门下表面麻醉。将纤维支气管镜经鼻通过声门观察肿瘤位置，继续穿过肿瘤观察隆突及支气管的情况，将备好的导丝（外径1mm，长150 cm）置入气管。将支纤镜退出，放置牙垫，纤维支气管镜引导下经口置入6.0＃抗压钢丝气管导管，直视下通过瘤体，置管顺利。

整个过程保持患者清醒自主呼吸，并给予高频辅助通气，SpO₂一直维持在90%以上。将气管导管固定以后，快速诱导麻醉，接呼吸机控制通气，置入支气管阻塞器（blocker）实现单肺通气，静吸复合维持全身麻醉。

患者左侧45°卧位，采用右侧半蛤蚌式切口，当准备切除气管肿物时，将气管导管及blocker退到声门下，暂停控制呼吸，紧贴肿物下缘迅速环形切断气管，将台上备好的7＃抗压钢丝气管导管经术野置入左主支气管，并通过无菌螺纹管接呼吸机，继续控制通气（左侧单肺通气），术中间断手控通气及高频通气。然后将气管肿物与周围组织彻底游离后，紧贴肿物上缘切除气管肿物，长度约4.5 cm。接着由头颈科医生松解颈部喉部，并游离下段的气管、隆突，气管吻合的张力明显减少，将气管背侧吻合后，撤掉台上气管及螺纹管，并将经口气管导管及blocker在外科医生的配合下重新插入吻合口下，继续控制通气（左肺单肺通气），吻合气管前壁，检测吻合口无漏气后缝合切口，手术结束。

术毕轻度镇静下带管入ICU观察，维持头部前倾位，术后5d拔出气管导管，SpO₂维持在98%以上，一般情况好，无严重并发症，术后15d顺利出院。

讨论

气管肿瘤按部位不同可分为上、中、下段，相对应的手术方案有所不同，可根据肿瘤部位、大小和梗阻程度决定麻醉方案。上段气管内肿瘤，如果肿瘤大，评估气管导管难以通过瘤体，术前气管切开为首选；如果肿瘤较小，可选择小号气管导管通过狭窄部位，快速诱导经口明示下通过瘤体。中下段气管内肿瘤，肿物较小，直接置入小号带气囊导管跨过瘤体；如果肿物过大，评估最细气管导管不能通过最狭窄部位，或者插管伤及瘤体的风险较大，先插管在瘤体上方，控制呼吸，全麻维持，待切开肿瘤远端气管，置入另一无菌气管导管至一侧主支气管后，接麻醉机行单肺通气，开胸切除肿瘤、端端缝合气管后壁后，拔出经术野插入的气管导管，将原经口插入的气管导管插入至一侧主支气管，控制呼吸，待气管前壁缝合后，再将导管退至吻合口上方，吻合结束后需检查吻合口是否漏气。但这么做的风险会明显增加，诱导后可能出现气道塌陷，无法通气，甚至窒息。

有文献报道，肿瘤太大难以插入合适气管导管的患者，气管插管时有肿瘤脱落引起窒息的危险，建立体外循环是达到麻醉、肿瘤切除、呼吸道重建的最好的一种选择。另外，术毕吸痰鼓肺，严格控制拔管指征，必要时镇静状态下带管去ICU观察，并做好术后镇痛，防止躁动呛咳导致吻合口撕裂。

通过该病例的麻醉，有以下几点体会：（1）做好术前评估和充分准备非常重要，包括特殊物品的准备，如加长抗压钢丝导管、可视喉镜、纤维支气管镜等；（2）严重的气管梗阻者术前慎用镇静、阿片类镇痛药；（3）完善的表面麻醉是保留意识清醒插管的关键；（4）术野的血液可能经气管开口进入支气管，或者术前长期堵塞致积痰较多，术中要及时吸除，并调整合适的呼吸频率、缩短单肺通气的时间，均可有效防止二氧化碳的蓄积和缺氧的发生；（5）良好的术后镇痛对于术后尽早拔管及减少住院时间具有积极作用，同时可使患者消除术后因疼痛而带来的剧烈应激反应和紧张情绪，可促进患者早期排痰，避免术后感染的发生；（6）麻醉前做好插管不顺利的准备，例如气管支架植入术的准备。