临床资料

患者，男，40岁，以“车外伤后右肩肿痛畸形5h”为主诉入院。入院时查体患者生命体征平稳，意识清晰，右肩处稍肿胀，可触及骨擦感及异常活动。入院查右肩X线片提示:右锁骨骨折。入院诊断:右锁骨骨折。入院后第3d行“右锁骨骨折切开复位钢板内固定术”，术中发现右锁骨周围组织颜色、质地异常，边界不清，面积广泛，予以取病理活检。术顺，术后24h生命征平稳。术后第30h，患者出现进行性血压下降，心率加快等休克症状，切口无渗血，予以补液、输血、抗休克治疗后未见好转。急诊行术区切开探查，未见明显活动性出血。予以送入ICU抗休克治疗后进行DSA造影检查，见右锁骨下动脉及右侧椎动脉破裂出血，破裂的动脉离手术区域较远。

因患者病情危重，经抗休克后予以急诊行“取右锁骨钢板+右锁骨截除+右锁骨下动脉结扎术”。术中患者心跳骤停，经心肺复苏后，转入ICU，最终患者抢救无效，宣布临床死亡。死后尸检发现右肩锁骨下方大量肿瘤组织边界不清，肿瘤组织侵犯周围血管。胸腔内、纵膈内大量出血凝块。尸检考虑病变的右锁骨下动脉及右侧椎动脉经外伤后形成假性动脉瘤，最后破裂大出血死亡。病理检查示:右肩组织恶性神经纤维瘤伴大量畸形厚壁血管静脉窦及裂隙血管。

免疫组化:瘤细胞s－100(+)，CD34(+)，CD56(+)。NF－L+H(+)。尸检死亡原因分析:患者因失血性休克及胸腔纵膈大血肿形成导致急性呼吸、心力衰竭死亡。死亡诊断:(1)失血性休克；(2)急性心功能衰竭；(3)急性呼吸功能衰竭；(4)右锁骨骨折；(5)右锁骨下动脉及椎动脉假性动脉瘤形成并破裂；(6)右肩组织恶性神经纤维瘤伴周围血管转移。典型病例图片见图1。

讨论

锁骨骨折伴椎动脉及锁骨下动脉破裂出血临床上较少见。对闭合性锁骨骨折，往往忽略了高能量损伤(如车祸)的锁骨骨折可能伴随着锁骨周围血管的损伤。血管损伤后若直接破裂后大出血出现血压下降、心率快等休克症状，会引起临床医师重视。但若血管损伤后形成假性动脉瘤(特别是有病变的血管)，早期无症状，临床医生往往很忽视，当血管腔内压力逐渐增高后期发生破裂大出血而危及生命。

有些患者乃至出院后发生大出血。一旦这些动脉破裂后便可造成生命危险。临床骨科医师在遇到患者有锁骨骨折出现不明原因的休克症状，又无开放性出血，查B超及CT排查内脏出血后，应考虑有无锁骨周围血管损伤的可能，及时行DSA或CTA或MRA检查。其中以DSA检查最准确，有条件的医院可同时行介入治疗。

目前对锁骨骨折伴锁骨下动脉损伤治疗方法有行球囊阻断:包括球囊阻断止血及支架置入术；切开手术:血管破口小可直接缝合，破口大应补片扩大成型，血管移植术适用于血管缺损50px以上者，血管完全离断而又缝合困难者，可采用自体大隐静脉移植术，亦可应用人工血管移植；血管结扎术适用于侧支循环代偿较好的锁骨下动脉损伤，如果患者全身情况差或设备条件不足，可结扎锁骨下血管以抢救生命。

本报告病例是因为患者右肩恶性肿瘤侵犯右锁骨下动脉及椎动脉，血管壁畸形不完整，外伤后病变的血管撕裂，形成假性动脉瘤，动脉瘤破裂后病变的锁骨下动脉及椎动脉出现较长范围的撕裂，造成大出血，大量出血进入胸膜腔及纵膈，最后患者死亡。因此及时行DSA检查进行球囊阻断，控制出血，是上佳的选择，然后进行下一步手术或介入治疗是挽救锁骨骨折伴周围血管损伤假性动脉瘤形成患者生命的最佳途径。