房颤消融
在房颤患者治疗过程中，我们经常会有这样的疑问：应该采用冷冻消融术还是射频消融术？哪种肺静脉分离（PVI）技术最好？这一直是电生理学会议上讨论的热点。对多项小型研究的荟萃分析显示，上述两种技术的安全性及有效性相当。一项纳入3775例房颤患者的德国非随机注册研究报告了相似结果。FIRE
AND ICE试验将填补这一空白，这是项大型多中心随机临床试验，目前已完成受试者招募。
但即使FIRE AND
ICE公布结果后，还会存在由理论数据向真实世界转化的问题。因此，我建议从患者的角度去考虑，尊重患者选择。另一个因素是手术操作者及医疗中心的经验。多数电生理学家认为点对点射频消融对操作者经验要求更为严格。与一次性冷冻球囊肺静脉分离相比，射频消融涉及的操作更为复杂，且更易引发多种异常病变，所以操作者经验水平是影响手术有效性及安全性比较的重要因素。
研究概要
研究者在摘要中阐明了两种PVI技术中操作者经验与患者预后的关系。Rui
Providencia（法国图卢兹巴斯德门诊）报告的观察性研究涉及6个医疗中心，每个中心每年行100例以上手术，且患者为典型阵发性房颤。冷冻消融组CHA2DS2-VASc评分略高于射频消融组（1.6
vs
1.4）。主要终点是房颤得以抑制且患者安全。4/6的中心满足研究入选标准，但手术经验存在差异，1家只进行冷冻消融，1家主要为冷冻消融，1家主要为射频消融，最大1家各占一半。
结果显示，整体安全性无明显差异（冷冻5.9% vs 6.0%射频），冷冻组与射频组分别有7 vs
0例横膈膜神经损伤。4家医疗中心的冷冻消融术完成情况相似。Kaplan-Meier曲线重叠，成功率在78%——81%之间。合并4家中心手术成功率后发现，冷冻消融组的30个月房颤复发率比射频组降低40%（HR
0.59,CI 0
0.43–0.82;P=0.002）。在高容量射频消融术中心，两种手术成功率相当，而在低容量手术中心，冷冻消融成功率超过射频消融。
讨论
Providencia表示，这是项非随机回顾性研究。冷冻消融术多使用第一代球囊，现行治疗标准是使用第二代球囊。他认为，在低容量手术中心，冷冻球囊消融作为初次手术安全有效，且优于射频消融术，与医疗中心手术经验无关。
Karl-Heinz
Kuck（德国阿斯科勒匹奥斯医院）在问答环节中表示，冷冻球囊消融术对经验要求低于射频消融，但他对研究中的射频术存有疑虑，例如，它们确定是PVI吗？Providencia表示射频中心都是在确认患者存在传导阻滞后进行PVI的。这些医疗中心已有10年的射频消融术经验，冷冻消融经验只有2年，但后者手术结果却更好。
关键信息
该摘要值得注意的原因有以下几点：
第一，学习点对点射频消融需要数年，而学习冷冻球囊消融术只需几个月；第二，它强调了电生理学的重要性。手术容量、手术经验与培训至关重要。对93000多例房颤消融术患者的分析显示，术后院内并发症发生率稳定在6.29%,手术容量较小与不良预后间存在明显关系；第三，它有助于我们了解手术容量及经验对预后的影响程度，帮助我们做出选择。冷冻球囊消融术对操作者及医院的经验要求似乎更低；第四，这些发现影响了电生理学培训项目。点对点射频消融经验曲线的优点是扩大了神经通路，有助第二次、第三次左心房消融术。房颤消融术的缺点是患者经常需要多次手术治疗。
编译自：Fire or Ice for AF Ablation? Operator Experience Counts. Medscape. June 24, 2015
