左侧尺桡骨多发性开放性骨折的手术治疗病例分析

【一般资料】
男性，63岁，退休

【主诉】
男性,63岁,退休
车祸致伤左上肢伴疼痛出血1小时

【现病史】
患者1小时前车祸致伤左上肢，当即感伤处疼痛，皮肤裂口处流血。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，行清创缝合，拍片示左尺桡骨多发骨折。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

【既往史】
平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

【查体】
T:36.8℃，P:96次/分，R:18次/分，BP:135/85mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。胸  部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见血性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律96次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：见专科情况。神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专科情况：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左前臂见多处皮肤擦痕，尺侧见约2CM裂口，前臂及手部肿胀，畸形，压痛，左腕指活动受限，桡动脉扪及搏动，余肢体（-）

【辅助检查】
X片示：左尺、桡骨多发性骨折；请结合临床，必要时进一步检查。

【初步诊断】
左尺桡骨多发开放性骨折

【诊断依据】
患者为老年男性，有明确的左侧前臂的外伤史，主诉：车祸致伤左上肢伴疼痛出血1小时，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左前臂见多处皮肤擦痕，尺侧见约2CM裂口，前臂及手部肿胀，畸形，压痛，左腕指活动受限，桡动脉扪及搏动，余肢体（-）。结合辅助检查：X片示：左尺、桡骨多发性骨折。故左尺桡骨多发开放性骨折诊断明确。

【鉴别诊断】
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

【诊治经过】
入院后急诊进行左侧前臂伤口的清创缝合治疗，缝合后予左侧前臂支具外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，头孢曲松钠2.0g，q8h抗感染治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合左侧尺桡骨正侧位片，骨折有明显的移位，有手术指征，建议手术，相关检查无明显手术禁忌，抗感染治疗一周后，前臂伤口未见明显的红肿和感染，在全麻下行左尺桡骨多发性骨折切开复位钢板内固定术以及外固定架固定治疗。手术顺利，术中复位固定良好，术后继续予头孢曲松钠2.0g，q8h抗感染治疗（使用一周的时间，根据切口的情况调整抗生素），羟乙基淀粉500ml，qd补液，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，隔日切口换药，术后复查摄片断端位置良好，内固定和外固定在位。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

【诊断结果】
左尺桡骨多发开放性骨折

【分析总结】
尺桡骨骨折是上肢常见的骨折，但是导致尺桡骨多发性开放性骨折的暴力较大，临床上比较少见。本例患者就是左尺桡骨多发开放性骨折，前臂的尺侧的伤口为尺骨骨折后断端刺破皮肤后出现的，导致的开放性骨折。故首先需要进行清创缝合，将开放性骨折变成闭合性骨折，早期有发生感染的可能，故需要使用三代头孢进行抗感染治疗，一般至少抗感染一周的时间，如果伤口未见明显的感染方可进行骨折的内固定手术治疗，过早的手术可能会导致内固定后感染，出现骨髓炎，那结果是灾难性的。本例患者尺骨和桡骨均是双骨折，由于骨折端相距较远，尺骨使用两块钢板进行内固定，桡骨近端的骨折使用钢板内固定，桡骨远端骨折由于骨折粉碎，切开复位后内固定可能比较困难，故选择了外固定架进行外固定治疗，分别在桡骨和第二掌骨上拧入钢针，后复位桡骨远端骨折，复位满意后使用外固定架进行固定。术后需要抗感染治疗，隔日换药观察切口的变化情况，决定抗生素的使用时间，还需要常规进行抗凝和消肿脱水治疗。尺桡骨骨折后有发生骨不连，骨化性肌炎的可能，术前需要和患者及家属进行充分的沟通，避免医疗纠纷。

病例来源：爱爱医