腰硬联合麻醉剖宫产术后合并可逆性后部脑病综合征病例分析

可逆性后部脑病综合征（PERS）最早由HINCHEY等于1996年提出，是一种临床神经影像学综合征，主要表现为头痛、癫痫、神志不清、视力模糊、恶心等。PERS的诊断主要依据临床表现和典型影像学改变。若及时诊断和正确治疗患者临床症状可在几天内消失，影像学表现在几周内恢复正常，若诊断和治疗延迟患者症状可能会进一步恶化，导致继发性颅内出血、梗死及其他不可逆的白质病变。众所周知，腰硬联合麻醉后头痛是一种常见并发症，而PERS也存在头痛的临床表现，如何正确识别和及时诊断患者头痛的病因，对麻醉医生提出了更高的挑战。

1.临床资料

患者，女，24岁，孕1产0，孕38周。2019年6月在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术顺利。术后第2天患者出现头痛，经本院麻醉科会诊考虑头痛为腰硬联合麻醉过程中硬膜外穿刺针穿破硬脊膜，脑脊液外漏颅内压过低所致，建议去枕平卧、静脉补液并给予非甾体类药物对症治疗。但治疗过程中患者头痛未见明显改善。

术后第4天患者头痛突然加重，实时血压为177/101 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），立即给予10mg硝苯地平，患者诉头痛稍缓解，随后监测血压波动在160～180/90～100mmHg。术后第5天患者突发抽搐、口吐白沫、意识模糊，立即给予地西泮10mg、硫酸镁5mg，5min后患者意识恢复。立即请本院神经内科会诊，神经系统查体未见阳性结果，建议完善脑部磁共振成像（MRI）检查。

脑部MRI检查：（1）双侧顶枕叶、小脑半球及双侧基底节区多发散在异常信号影，结合病史考虑PERS可能；（2）上矢状窦Ｔ1斑片状高信号影，左侧横突flair条状稍高信号影，建议必要时进行脑核磁共振静脉血管造影检查以排除静脉窦血栓；（3）双侧顶枕叶部分脑沟变窄、flair信号增高，建议给予CT检查以排除少许蛛网膜下腔出血；（4）左侧后枕部皮下软组织肿胀；（5）脑核磁共振动脉血管造影未见明显异常。见图1。

随后患者转入神经内科口服硝苯地平、甘油果糖氯化钠进行降血压、降颅内压等对症治疗。术后第8天再次复查脑MRI显示双侧枕顶叶、小脑半球、双侧基底神经节信号阴影异常，大脑沟flair高强度信号阴影减少。见图2。术后第13天患者好转出院。

2.讨论

PERS是一种罕见疾病，通常与急性高血压、肾功能不全或免疫抑制剂治疗有关。有研究表明，PERS是高血压脑病的一种变异，其临床表现为短暂神经问题，包括头痛、视觉变化、癫痫发作和感觉功能改变。由于大脑后循环血管缺乏丰富的交感神经纤维，使大脑后部在血压急剧升高时更易出现血管源性水肿。因此，PERS的典型影像学表现为双侧大脑后部白质对称性病灶。虽然大多数患者可通过治疗解决，但PERS并不总是可逆的，不局限于大脑后部及白质。PERS患者出现不可逆的神经功能缺陷，包括迟发性癫痫和死亡。

早期诊断和正确及时治疗对预防永久性后遗症至关重要。对蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉而言，硬脊膜穿透后头痛（PDPH）是常见并发症，其临床表现与PERS相似，尤其对产前无高血压病史及先兆子痫患者鉴别更是不易，但二者的治疗措施截然不同。PDPH的治疗通常为去枕平卧、补液、硬膜外腔给予血补丁，必要时给予非甾体类抗炎药。而PERS的治疗无特异性药物，通常为对症支持治疗，给予苯二氮类药物控制癫痫发作，平稳降血压，降低颅内压、纠正低蛋白血症及水、电解质平衡紊乱。因此，二者的鉴别诊断尤为重要，将决定后续的治疗方式。PDPH通常出现在额部区域及枕区，并向外辐射至颈肩部。当硬膜外穿刺针穿透硬脊膜时50%～70%的产妇会出现PDPH。

PDPH 所导致的头痛通常为体位性，且不会引起顽固性血压升高。本例患者出现头痛，去枕平卧后未能改善，且出现了明显的血压升高及癫痫发作，与PDPH治疗预后不符，所以，及时请神经内科医生会诊，完善脑MRI明确了诊断。妊娠期高血压">妊娠期高血压合并PERS的女性可见较多文献报道，其发病率为0.01%～0.19%。

由于血压升高及妊娠期间处于免疫抑制状态，因此，先兆子痫患者易患PERS。关于血压升高导致PERS的原因目前有3种理论，即细胞毒性理论、血管源性理论及免疫理论。细胞毒性理论：血压升高导致脑血管收缩和缺血，继而引起细胞毒性水肿。血管源性理论：血压升高超过了大脑自身调节机制，脑小动脉被迫扩张，脑血流量增加，造成高灌注状态，导致血浆中液体大分子突破血脑屏障，漏出至周围组织间隙中，形成血管源性水肿灶，导致大脑水肿。免疫理论：免疫功能异常可导致PERS的发生，临床研究证实，自身免疫性疾病和器官移植后应用免疫抑制剂均可导致PERS。

2003年UWATOKO等首次报道了1例既往体健、无先兆子痫及子痫的产妇合并PERS患者，考虑与产褥期女性体液更易积聚有关，且产褥期女性属高凝体质，也是发生PERS的机制之一。结合本例患者，虽无既往妊娠期高血压疾病、子痫病史，但产后仍出现了PERS，可能与上述因素相关，也提醒临床医生无论是否有危险因素均应警惕PERS。

综上所述，本例产后妇女出现非体位性头痛，去枕平卧后无缓解，且出现血压升高，应尽快考虑进行神经病学检查及请相关科室会诊联合治疗，以确诊头痛病因。麻醉医生对硬膜外穿刺后头痛的病因应引起重视，不能仅局限于脑脊液漏，需根据病史及检查结果进行综合全面的考虑，以便早期诊断和及时治疗。