一例中心静脉导管含氯已定抗菌涂层致过敏性休克病例...

一例中心静脉导管含氯已定抗菌涂层致过敏性休克病例分析

患者，女性，34岁，体重55kg，ASA分级l级，因“发现左侧腹腔肿块2周”入院，诊断为左腹膜后占位。拟在全麻联合硬膜外阻滞下行左腹膜后肿块切除术。既往有氯霉素过敏史。无术前用药。

入室时BP125/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）、HR90次/min、SpO₂100%。行硬膜外穿刺和中心静脉穿刺前使用安尔碘（含0.2%碘、0.45%氯已定、65%酒精）进行皮肤消毒。1%利多卡因3ml局麻后，经L9-10顺利置入硬膜外导管。1%利多卡因2ml局麻后，经右颈内静脉成功置入含抗菌涂层的BlueFlexTip’ARROWg’ardBlue’中心静脉导管（14Ga，Arrow公司，美国），置入后即刻患者出现烦躁、恶心、抽搐。

BP从120/70mmHg升全195/145mmHg，HR从90次/min升至156次/min，立即静脉注射酚妥拉明0.5mg（2次，间隔5min）、异丙酚40mg、甲强龙40mg。之后逐渐出现皮肤紫绀、湿冷，SpO₂降低至77%，双肺听诊可闻及湿啰音，同时血压快速下降至无法测出，建立股动脉血压监测，BP54/13mmHg，HR150次/min，遂静脉注射肾上腺素50μg（2次，间隔5min），静脉输注去甲肾上腺素0.3μg·kg^-1·min^-1，生理盐水1500ml扩容，约20min后BP维持在95/55mmHg左右，HR150次/min左右。

气管插管后SpO₂升至100%。开放外周静脉通路，拔除中心静脉导管。取消手术，患者逐渐恢复平稳，转入监护室，4h后拔除气管导管。术后1周皮肤挑刺试验显示对利多卡因、磺胺嘧啶银、碘、酒精、乳胶、0.05%和0.10%氯已定呈阴性反应，但对0.45%、1.00%、2.00%氯已定呈明显阳性反应，伴有明显的风团、红晕及伪足。

重新安排手术，采用相同的麻醉方法二硬膜外穿刺、深静脉穿刺和动脉穿刺前使用碘伏进行皮肤消毒。采用不含抗菌涂层的BlueFlexTip’中心静脉导管（14Ga，Arrow公司，美国），患者无过敏反应，顺利完成麻醉和手术。

术后第6周，皮肤挑刺试验对0.45%、1.00%、2.00%氯已定均呈明显阳性反应，之前呈阴性反应的0.05%、0.10%氯已定也呈明显的阳性反应。

讨论

氯已定用于临床皮肤、器械消毒杀菌和个人清洁，也存在于中心静脉导管的抗菌涂层。Tambe等。的研究表明，置入中心静脉导管当天，有37%氯已定会从导管上释放，血浆浓度最高可达40μg/ml。虽然此剂量远低于中毒剂量，但对于已致敏的患者来说会引起严重的过敏反应。

同一过敏源经静脉接触可导致速发的过敏反应，而通过黏膜或皮肤接触导致的过敏反应则相对迟缓。本例患者可能在日常生活中已被氯已定致敏，因此置入中心静脉导管后诱发了过敏性休克。中心静脉导管抗菌涂层中的氯已定容易被医生忽视，Oda等报道了置入中心静脉导管的患者第2次发生过敏性休克时，医生才意识到敛敏源为氯已定。

美国FDA于1998年发表声明：含抗菌涂层的中心静脉导管具有潜在的过敏风险，遇到无法解释的严重过敏反应时应考虑致敏源为氯已定。本例患者在置入中心静脉导管后即刻出现了高血压和心动过速，考虑原发病为嗜铬细胞瘤，遂给予酚妥拉明，但给药后循环并无改善，遂排除嗜铬细胞瘤，由于处理不当进一步加重了休克。因此越早认识到过敏反应，对于成功复苏越有利。

该病例诊断为氯已定致敏的依据如下：1.患者出现了低血压、心动过速、肺部反应、恶心、抽搐等过敏反应；2.肾上腺素、激素和液体扩容救治有效；3.皮肤挑刺试验对氯已定呈阳性反应；4.循环抑制发生于中心静脉导管置入即刻；5.采用不含抗菌涂层的中心静脉导管置管时未引起过敏反应。

过敏源的确诊方法为测定血清类胰蛋白酶、特异性lgE、皮肤挑刺试验和皮内试验。因未能及时获取本例患者血液样本，所以采用了皮肤挑刺试验对所有可疑的药物或非药物进行检测。术后1周皮肤挑刺试验对0.05%、0.10%氯已定呈阴性反应，术后6周对0.05%、0.10%氯已定呈阳性反应。皮肤挑刺试验的最佳时间是在过敏反应发生后4～6周，以避免过早检测出现假阴性。

综上所述，临床医生在使用含氯已定抗菌涂层的中心静脉导管时需要谨慎二过敏反应发生后需要填报过敏卡，将过敏史记录在病史及腕带上，并告知患者今后应避免接触含有氯已定的物质。