妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌(包括胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤)。诊断水平的提高使早期诊断GTN成为可能,应用有效化疗药物后治愈率可达90%,使其成为最早被治愈且可保留器官功能的人类实体瘤之一。早期诊断和及时化疗是治疗成功的关键。然而一些不典型患者易被漏诊或误诊,导致延误治疗或过度治疗,给患者带来不必要的经济损失和身心伤害。因此,重视滋养细胞疾病的早期诊断及鉴别诊断很重要。

    GTN的早期诊断

     1. 病史很重要

     前次妊娠性质以及葡萄胎排出时间有助于诊断侵蚀性葡萄胎或绒癌。对于有GTN病史的患者,可考虑但不能盲目确诊此次为GTN。另外,应注意有无结核病史,根据GTN肺转移和肺结核的肺部表现,除外结核,GTN肺转移灶分布以两下肺较多,右侧较左侧多见,外侧带比中、内侧带多见,而肺结核以上肺多见。

     2. 血hCG是GTN特异及敏感的肿瘤标志物

     可作为诊断和治疗监测的主要指标。流产后、产后及葡萄胎时人绒毛膜促性腺激素(hCG)持续升高或下降不满意应考虑可能为GTN,故动态观察hCG的变化很重要。但是hCG检测结果受诸多因素影响,如厂家制备药盒使用的抗体、测定时采用的方法以及各实验室的条件和实验者水平不同等。因此,临床医师应综合分析结果,识别假阴性和假阳性。假阴性常见于:①存在活滋养细胞,可分泌hCG,但化疗后病灶周围纤维化使其难以释放入血;②肿瘤细胞为细胞滋养细胞或中间型滋养细胞;③药盒质量差,实验室误差过大。假阳性是由于人体内存在异嗜性抗体造成错觉hCG及错觉绒癌综合征,血中可持续存在低水平的hCG,但尿中检测不到。另外,GTN患者的游离β亚基hCG(F-βhCG)和高糖化hCG明显高于正常妊娠者,可用于鉴别正常妊娠和GTN或判断GTN的恶性程度。

     3. 影像学检查

     超声、彩色多普勒血流显像(CDFI)与脉冲多普勒(PD)以及CT和磁共振成像(MRI)可与hCG检测相结合,提高GTN的早期诊断率。如果病灶侵蚀子宫肌层,可出现异常超声图像及低阻血流频谱,但这种图像并非特异性,在不全流产胎盘残留时也可出现类似图像,容易被误诊为GTN。盆腔动脉造影术可反映盆腔内血管情况,了解GTD病灶的部位及侵蚀程度,尤其利于诊断B超及CT不能发现的早期宫旁转移病变,但仅作为辅助诊断,不能用来确诊。

     4. 诊断性刮宫也很重要

     对于停经或流产后阴道出血的患者,不论B超提示宫腔内有无异常回声,都有必要进行诊刮,这样既可清除宫腔内妊娠残留物,又可协助诊断GTN及其类型,但诊刮不能获取深肌层组织,也不能确定有无肌层或血管侵蚀,即使偶见肌组织,也只能反映浅肌层情况,不能反应深肌层的改变。

     一般而言,通过以上方法均能诊断GTN,对于难以确诊的患者,必要时可通过腹腔镜、宫腔镜甚至开腹手术来明确诊断。

    GTN的鉴别诊断

     1. 异位妊娠

     GTN和异位妊娠均好发于生育年龄,临床症状相似,有时难以鉴别。临床表现均有停经、下腹痛及不规则阴道出血,或伴有子宫增大和附件包块, 有时可出现急腹症。血hCG水平升高,超声提示子宫内无妊娠物,诊刮未见绒毛组织。但GTN的血hCG相对偏高,而一般异位妊娠时血hCG>5×104 IU/L的可能性小,如果异位妊娠未见存活的妊娠物,hCG又异常升高,需除外GTN。组织病理学检查应准确,输卵管妊娠时绒毛外滋养细胞过度增殖,切片中有时可见滋养细胞浸润输卵管壁肌层,易被误诊为输卵管绒癌。

     GTN原发病灶常见于子宫,也可见于输卵管或卵巢,多为妊娠性GTN,也可为非妊娠性,后者如发生在卵巢,常同时并存卵巢其他生殖细胞肿瘤成分。异位GTN较罕见,目前国内外仅报道了40多例,其中大部分是个案报道,其发病率还不清楚。

     异位GTN的临床表现与异位妊娠很相似,虽然hCG水平一般较异位妊娠高,但早期二者无明显区别,由于GTN在输卵管的植入限制了血管的充分形成,使hCG水平较低,故单靠hCG不易鉴别,应结合其他方法来诊断。异位GTN所在部位的解剖学特点使该病患者症状出现较早,还可有严重内出血,组织学特点使其较易侵入血管而早期出现转移。

     另外,随着体外授精和胚胎移植技术的广泛应用以及宫腔手术操作机会的增多,发生在较罕见部位的异位妊娠逐渐增多,如宫颈、宫角、残角子宫及子宫肌壁间等,有时难与GTN鉴别。临床表现为停经后阴道出血,子宫增大,宫角、宫旁或附件包块,因为存在妊娠,hCG水平持续上升且颇高,超声提示病灶内血流丰富,刮宫难刮到妊娠物,容易与GTN的子宫体病变混淆,并易误诊为GTN。监测hCG水平以及彩超、CT及MRI检查有助于鉴别诊断,必要时可行腹腔镜或开腹手术获取病理组织以明确诊断,避免进行不必要的化疗。

     2. 不全流产

     目前,随着辅助生育技术的广泛应用以及药物流产和人工流产的增多,不全流产的患者也逐渐增多。特别是药物流产后蜕膜组织排出缓慢,易造成不全流产。临床表现多为长时间不规则阴道出血,有时较难与GTN鉴别。不全流产的宫腔内有退化绒毛或蜕膜组织,超声提示宫腔内均质中低回声或中强回声等,同时由于胎盘残留及肌层侵润可出现病灶周围血流丰富而易被误诊为CTN。经刮宫处理后阴道出血可停止,hCG递降,清宫后3周基本降至正常。而GTN经多次刮宫后出血可能仍不止,hCG可能一度下降或恢复正常,但随后会再次升高,且呈上升趋势。

     3. 其他疾病

     子宫动-静脉瘘畸形、子宫肌瘤或子宫肉瘤时hCG正常,基本能与GTN鉴别,但有时受化疗影响或早孕合并肌瘤时hCG升高,超声提示宫旁及肌层病灶伴血流丰富,或盆腔动脉造影提示有异常,此时容易与GTN混淆,应结合临床资料综合考虑,必要时行腹腔镜或开腹手术来明确诊断。

     胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)来源于种植部位的中间型滋养细胞,可局限或弥漫性地浸润子宫肌层,甚至穿破子宫壁,血管壁浸润多见,当瘤细胞呈梭形,类似平滑肌细胞时易与平滑肌肉瘤混淆。鉴别诊断主要依赖病理学检查,PSTT的核分裂象少,无退变的平滑肌束,细胞中胎盘泌乳素、黑色素瘤黏附因子弥漫阳性。临床病史与平滑肌肉瘤也不同。

     上皮样滋养细胞肿瘤(ETT)少见,组织学上兼有GTN和癌的特征,诊断较困难,多数ETT病灶呈不连续或孤立膨胀性结节,偶向周围局部浸润,与子宫肌层界限清楚,血管壁浸润少见,倾向于生长在子宫下段或子宫颈,取代宫颈管内膜上皮,易被误诊为宫颈鳞癌,主要依赖病理检查和免疫组织化学方法诊断。ETT的免疫组化染色细胞角蛋白呈强阳性,Ki-67指数为18.8%,而后者角蛋白及抑制素α均阴性,Ki-67指数>50%,易鉴别。

     总之,当GTN临床特点不典型时,容易与许多疾病混淆,此时应该综合考虑,早期进行正确的诊断及鉴别诊断。同时也应认识到,GTN毕竟是一种少见的疾病,当临床上出现妊娠相关疾病症状时,应首先考虑其他多发病及常见病。