临床医生应如何看待病原微生物的培养与药敏测

尽快明确致病原并及时采取有针对性的治疗措施，是治疗感染性疾病的关键，也直接关系到患者的预后。因而，病原培养与药敏检查是非常重要的检查，是医生采用合适的抗感染治疗策略的依据。但微生物学检查与大多其他实验室检查一样，都要对具体问题作出具体分析，最终意义要由临床医生来作出综合判断。医生应熟悉微生物检查的方法与结果判断，既不忽视该项检查，也不盲目遵循微生物报告。
    一、感染性疾病致病原的分布与耐药特点有非常显著的地区性差别
感染性疾病与高血压病、糖尿病等不同，因致病原特点的区别，针对同一种疾病所采取的抗感染治疗，会因国家与地区不同而有所差异。比如，在欧美，针对尿路感染的治疗，氟喹诺酮是非常有效的药物;而在中国，同样是尿路感染，医生一般都避免选用喹诺酮类药物。其原因是尿路感染最常见的致病菌———大肠杆菌，在我国对喹诺酮的耐药率普遍高于60% ，而在欧美不会超过5%[ 1 ] 。
    又如，美国胸腔协会(ATS)规定，对于在门诊治疗的社区获得性肺炎(CAP)应首选大环内酯类中的阿奇霉素，但最近我们的研究结果否定了这种经验治疗在中国的可行性。因CAP最主要的致病是肺炎链球菌，其在北美对大环内酯类抗生素的耐药率低于30% ，且主要表现为mef基因介导的低水平耐药。专家们认为，因大环内酯肺内浓度要远远高于血浆，如果是mef介导的低水平耐药，即使体外最小抑制浓度(M IC)测定显示耐药，临床上照样会收到较满意的疗效。而在中国情况则完全不同，我们的调查表明，我国分离的肺炎链球菌对大环内酯的耐药率高达60%～70%或更高，并且80%以上表现为erm基因介导的高水平耐药。单独由mef基因介导的低水平耐药只有10%左右[ 2 ] ，也就是说大多数在体内也表现为耐药，因此，笔者建议对细菌引起CAP的经验治疗，在中国不应首选大环内酯类。
    产超广谱β内酰胺酶( ESBL)细菌感染的治疗是临床十分重要的问题，但ESBL 的亚型分布在中国与北美也有很大区别。在北美以TEM型为主，表现为对头孢他啶与第四代头孢菌素耐药，而我国以CTX2M型为主，对以上药物往往体外敏感。已有越来越多的证据表明，对产ESBL 细菌感染治疗的成败并不完全取决于是否应用了含酶抑制剂的药物，而主要取决于致病细菌对该药物的M IC[ 3 ] ，M IC越低的药物其疗效就可能更理想。许多中国抗感染领域的专家并不同意美国国家临床实验标准委员会(NCCLS) 的下述规定: 对产ESBL 细菌即使体外M IC测定敏感的第三、四代头孢菌素，也应视为耐药[ 4 ] 。
我国是一个幅员辽阔的国家，各地的医疗条件、用药习惯有很大的差别，因而细菌耐药性也会大不相同。很难有一个指南能适用于全国每一个角落。笔者建议各个地区，特别是基层医院应开展自己的病原微生物流行病学调查，据此对全国的各种抗感染指南作出适当的修正。以大城市教学医院重症监护病房( ICU)得到的细菌耐药性资料，来“指导”全国各层医院的做法是完全错误的。
    二、临床医生应重视并积极配合微生物学检查
如前所述，只有明确致病原才能对感染进行有的放矢的治疗。即便是“经验性治疗”，其依据也是大样本符合循证医学的临床调查结果，经验治疗绝不等同于盲目地试试看。一般对于社区获得性感染，主要以经验治疗为重，而对医院内获得性感染，特别是重症感染，则应尽快明确致病原，施行针对病原的治疗。
    对于大多数医院内感染，如尿路感染、菌血症、皮肤、软组织感染等，致病原的确定并不困难。而医院内获得性肺炎(HAP)致病原的确定则有些困难。主要原因是痰标本易受到上呼吸道定植菌污染，有__的患者痰量很少或无痰，某些病原体如厌氧菌等需采取特殊的培养技术。痰培养成功与否及其临床参考价值的大小，与临床送给微生物实验室的标本是否合格是分不开的。同一患者在患感染性疾病的治疗过程中，其致病微生物的种类与耐药性会发生变化，对于需要较长时间治疗的重症患者，应定期监测这些变化，根据结果对治疗措施作出及时、适当的调整。越来越多的研究结果表明，对于重症感染，如果在发病早期的抗感染治疗没能覆盖引起疾病的微生物，即使数日后改为针对致病原的治疗，病死率也不会降低[ 5 ] 。因此，尽早明确致病原并及时采用针对性抗感染药物治疗，是提高重症感染治愈率的关键。

•  三、要结合临床来判断微生物检测结果的意义
      微生物检测结果因受到技术条件的影响其意义是大不相同的，临床医生不能盲目地遵循微生物检测报告，必须结合临床作出科学的判断。所有的辅助检查结果其临床意义最后都应由临床医生来作出综合判断。即使是病理检查，在某些情况下也可能有错误的报告。比如，细胞涂片检查与冰冻切片，因标本与技术条件限制，都可能出现误诊，微生物检查则更不例外。微生物检查结果的临床意义可大致分为三级: (1) 能确定诊断; (2)有临床参考意义; (3)无参考意义。
      如果是与浆膜腔的标本中培养出微生物，在排除污染的前提下，可以判定相应部位有该种微生物的感染。对于病毒与非典型致病原，如果在相隔2周的双份血标本中，某种微生物特异性抗体滴度呈4倍或以上的变化，也能确定诊断。尿与痰标本易受污染，微生物只有优势生长到一定数量时，才有参考意义， 普通痰标本要求107菌落形成单位(CFU)以上，保护性毛刷则要求103 CFU以上。而在痰标本中分离出上呼吸道正常寄生的、非致病链球菌等就无任何意义[ 6 ] 。
      如果临床治疗结果与微生物检查报告相矛盾，则应以临床结果为依据来决定下一步的治疗。比如某无任何基础疾患的年轻社区获得性肺炎患者，经用阿奇霉素治疗3 d后，体温下降、一般状态明显改善，但痰培养报告有铜绿假单胞细菌生长，此时应继续阿奇霉素治疗，而不应改成针对铜绿假单胞菌的药物。该患者可能系支原体或对阿奇霉素敏感的流感嗜血杆菌感染，而出现铜绿假单胞菌可能是在收集、运送标本时污染的结果。
      临床医生在选择抗感染药物时不仅要考虑该药对致病菌的体外活性，更要参考其体内活性、感染部位浓度、毒副作用、与其他药物的相互作用等多种因素。我们提倡，临床医生应多掌握一些微生物与临床药理知识，而专门从事实验室工作的微生物学者应掌握必要的临床知识，密切与临床结合，以求科学地指导抗感染治疗。