目前我国约有2亿高血压患者，每10名成年人中有2人罹患高血压，而我国高血压总体知晓率、治疗率和控制率分别低于50%、40%和10%。致力于改善高血压诊疗现状的医生不免要反思一下血压控制状况堪忧的原因所在。纵然血压控制率低的原因纷繁复杂，但在诸多原因中，克服那些医源性干扰血压达标的人为因素仍是当务之急。

    病例1

    频繁更换同类药物，血压仍未达标

    患者男性，55岁。因血压升高而每周连续就诊，但近1个月血压控制仍不佳。

    该患者被明确诊断为“原发性高血压合并轻度高甘油三酯血症”，有早发的心血管病家族史，无其他心血管危险因素。患者血压轻度升高，近1个月来经2家医院、3名医生诊治，血压控制仍不理想，患者因此颇有怨气。具体诊治过程如下：首诊医生（甲）予患者氯沙坦50 mg/d；第2周，患者因血压控制不佳而就诊，医生（乙）将氯沙坦改为厄贝沙坦150 mg/d；第3周，患者因血压控制仍未达标而再次就诊，医生（丙）又将厄贝沙坦改为缬沙坦80 mg/d。目前为第4周，患者血压控制仍不佳。

    合理解释原因，适当加药控制血压

    如何应对本例患者？首先应给予其合理的解释，告知患者长效降压药起效较慢，至少应观察2~3周再调整药物，且轻度血压升高在短时间内不会产生太大危险，通过6~8周实现血压达标即可，但频繁换药会影响药物发挥疗效。

    由于考虑到患者血压控制不佳已影响情绪，不利于血压控制，所以在原药基础上加用长效钙拮抗剂，使得患者在较短时间内实现了血压达标。

    遵循指南建议，合理调整用药

    分析该患者血压控制不达标的主要责任在于医生，并非患者依从性不佳或血压难以控制。现行高血压诊疗指南指出，对大多数非重症或急症高血压患者，应寻找最小有效耐受剂量的降压药，不宜降压过快，故开始给予小剂量药物，经2~4周后，若疗效不足但不良反应少或可耐受，可增加剂量；若出现不良反应无法耐受，则改用另一类药物。上述建议可归结为两种用药方案——“阶梯治疗”（单药治疗无效时药物加量或联合其他种类降压药）和“序贯治疗”（一种药物反应差而换用另一类降压药物）。

    “序贯治疗”的依据是高血压发病机制具有“异质性”，例如对于盐敏感、容量负荷增加的患者，若应用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂疗效不佳，可改用利尿剂；相反，对于RAS活性增加、利尿剂疗效不佳的患者，也可换用RAS抑制剂。

    “阶梯治疗”和“序贯治疗”是指不同种类、不同机制降压药之间的换用，但同类药物之间，尤其血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的“个效应”差异很小，互换意义不大。此外，长效降压药在短期应用后血药浓度尚未达到峰值，作用未充分发挥，必然导致频繁换药后血压仍控制不佳，并非降压药疗效不满意。

    由此可见，尽管患者急于血压达标，但医生不能就此乱了方寸，应遵循指南建议，采用合理的方法实现血压达标。

    病例2

    换用同一药物不同产品，影响血压达标

    患者女性，58岁，诊断为原发性高血压、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾脏疾病2期，长期服用福辛普利、苯磺酸氨氯地平，血压控制达标。患者自诉近几个月来发现所服用的氨氯地平非同一厂家生产，造成血压波动，致使血压无法达标。经了解，患者就诊的医院有3家厂家同时供应苯磺酸氨氯地平，医院为平衡各厂家的产品销量，采用每月轮流供应其中一个产品，致使患者在3个产品之间频繁更换。

    固定某一产品，坚持长期服用

    嘱患者固定其中一个产品，坚持长期服用；若2周后仍未达标，则将福辛普利或氨氯地平剂量加倍。经过2个月的调整，患者血压又稳定达标。

    同药不等效，心理因素亦影响血压

    该患者原本血压达标，只因频繁更换不同厂家生产的同一种药物后，血压控制不佳，其原因无疑与换药有关。

    一方面，可能与药品本身有关。因为同一患者在使用不同批号的青霉素时，需要重新进行过敏试验；不同生产厂家、甚至同一厂家生产的不同批号的地高辛，患者服用后的血药浓度、抗心衰的疗效都有很大差异。药理学研究还证实，不同厂家生产的尼莫地平溶出度有显著差异。种种事实都表明，不同厂家生产的同一种化学药品，尽管化学名称相同，但因其原料、质量、生产工艺等不同，均可能造成药理学参数的改变，进而影响药物疗效。药品管理者按照自己的意愿，采用违反科学的方法，强制患者频繁换药，以牺牲患者的疗效去平衡市场的做法是不合理的。

    另一方面，除药品本身的因素外，也不排除患者的心理因素影响了血压控制。因为情绪和心理暗示都会影响血压，当患者带着“疑虑”或“抵触”情绪服药时，疗效必然“打折”。

    诚然，医生有义务向患者进行解释，但如何解释，如何向患者保证“不同厂家生产的同种药品完全一样，不会影响降压疗效”，这无疑是个难题。此外，医生有必要、有可能为说服患者而对所有厂家生产的同种药物进行药理试验，以拿出证据来为“平衡市场”做出贡献吗？在这种氛围下，医生如何确保患者血压达标更值得深思。

    以上两个病例虽是个案，但在临床上并不少见。我们暂且不去深究这种现象背后的原因，但我们应当意识到高血压是所有心血管危险因素的核心，患者对于医生而言是“健康所系、性命相托”，帮助每例高血压患者实现血压达标是医生的重要责任。为提高中国高血压控制率，医生应该提高合理用药的意识与水平，并在最大程度上杜绝那些不该发生的“医源性”干扰血压达标的因素。