急性输血反应的发生及对策

急性输血反应的诊断并不简单, 因为每一种反应的表现和症状并非特异性的, 且有些急性输血反应的临床表现可能相同, 如急性溶血和细菌污染。若同时发生几种输血反应, 诊断就更加复杂了。为最大限度减少发生输血反应的风险, 医务工作者需要了解各种急性输血反应的病因学和病理生理学基础知识, 而且, 了解各种输血反应的临床表现也可以用于鉴别诊断。

1 急性输血反应的种类和症状

急性输血反应通常分为以下8 种: 急性溶血性输血反应( acute haemolysis transfusion reaction) 、变态反应( allergen) 、过敏症( anaphylactic) 、输血相关的急性肺损伤( transfusion- related actue lung injury,TRALI) 、非溶血性发热反应( febrile non-haemolyticr eaction, FNHTR) 、细菌污染( bacterial contamination) 、血压过低( hypotension) 、输血相关的循环超负荷( t ransfusion-asscioated circulatory overload, TACO) 。症状按皮肤、炎症、疼痛、呼吸系统、胃肠道系统和心血管系统分类。

2　急性输血反应发生后应收集的临床资料

2. 1　病史　入院和当前的诊断有助于急性输血反应的判断。如充血性心力衰竭患者因贫血而输血, 输血反应可能是输血相关的循环超负荷。患者有输血史和妊娠史, 则可能产生红细胞或白细胞抗体, 导致急性溶血性输血反应; 输注的血液制品种类和输注的时间也有助于急性输血反应的诊断, 若最近输注了含血浆的血液制品, 则应考虑输血反应是否与被动输入抗体或可溶性的过敏原有关; 患者是否存在输血反应史也应重视, 有些患者再次输血时会发生发热性输血反应或过敏反应; 患者是否为IgA 缺乏, 有些体内缺失IgA 的患者可以形成抗-I gA, 当输入含IgA 的血液制品时, 会导致过敏性输血反应。输血反应发生后, 应了解患者正在接受和已经采取的治疗措施。包括以下几方面: 预防急性或过敏性输血反应的用药( 如抗组胺药) 和预防发热性非溶血性输血反应的药品( 抗热源药品) ; 抗菌治疗; 可能导致发热的热源性治疗, 如两性霉素或单克隆抗体; ACE抑制剂, 可能与血压升高性反应相关; 导致皮肤瘙痒的药品, 如万古霉素和一些麻醉药物。

2. 2　输注血液制品的种类　输注血液制品的种类对输血反应的诊断和鉴别具有重要意义。如输注中是否含有相当数量的血浆, 因为输入血浆与多种输血反应相关, 如变态反应、过敏症和输血相关的急性肺损伤, 以及由于输入血浆中含有针对患者红细胞的抗体而发生急性溶血反应; 输注时是否含有相当数量的红细胞, 若输入的成分中含50 ml 红细胞, 则可能发生急性溶血; 血液保存的温度也与输血反应有关, 如室温保存的血小板受细菌污染的机会较高。但是,低温保存的血液也可能被污染, 尤其是那些在低温下生长的细菌; 血液制品是否在保存前或保存后去除白细胞也有影响。未去除白细胞的成分血, 如血小板常与非溶血性发热反应有关。对血小板而言, 保存后较保存前去除白细胞在防止非溶血性发热反应方面的效果要差很多。相反, 对红细胞而言, 保存前和保存后去除白细胞在防止非溶血性发热反应方面的效果差别不大。

2. 3　输注的血量　输注的血液量也是鉴别诊断的重要因素。有些输血反应是剂量依赖性的。因此, 反应常发生在输血即将结束时。如变态反应、非溶血性发热反应和输血相关的急性肺损伤。但若输注多种或多个单位血液成分时,就不能判断是哪一袋血造成的输血反应。过敏性反应在输入少量血液( 1～10) ml 后即可发生。急性溶血反应常常在输注( 50～100) ml 红细胞后才出现症状。

2. 4　患者是否正发热　发热是大多数输血反应的常见症状, 但变态反应和过敏性反应时不发热。因此, 发热对于区分由细菌污染、急性溶血或输血相关的急性肺损伤导致的严重低血压, 以及与输血相关的过敏性休克导致的严重低血压有重要意义。

2. 5　其他临床资料　患者的临床病因和治疗措施也可能导致与急性输血反应同样的症状。因此, 在判断是否发生输血反应时应鉴别诊断。尽管各种输血反应发生的机会相对较小, 有些患者也可以同时发生几种输血反应, 当患者输血反应的症状不典型时应考虑这种可能性。多数输血反应严重性相差很大, 可以从中等到严重。主要取决于以下因素:患者的情况、血液的种类和输入的血量。若成分血受细菌污染后可导致急性脓毒血症和低血压。但有时候细菌污染的血液不会造成反应或轻度症状。患者的情况, 尤其是以前的输血史, 如患者每次输血都只发生荨麻疹, 就可以不用太关注, 但是, 若多次输血的患者以前输血时没有任何副作用, 现在发生中等程度的呼吸症状等就应该重视。

3 调查和治疗急性输血反应的措施

对以上情况详细了解后, 临床医生应决定是暂停输血还是终止输血, 并进一步分析。研究和避免每一例输血反应可以使患者输血更加安全。但是, 临床中出现大出血、严重的呼吸系统和心血管系统病患急需输血时, 则不能耽误时间。因此, 临床工作中必须综合掌握输血有利和风险之间的平衡关系。主要包括以下措施:

3. 1　临床应采取的措施输血反应发生后临床采取有效的措施非常关键。主要有以下几个方面:

( 1) 立即停止输血:有些严重的输血反应是剂量依赖性的。如: 急性溶血性输血反应, 其致病性和致死性随着输入的血液量而增加。

( 2)保持静脉通畅, 比如静脉滴注生理盐水, 便于可能继续输血和其他药物治疗。

( 3) 采取合适的治疗措施改善患者的临床症状。

( 4) 检查并登记成分血的种类、号码和交叉配血单,并与患者的信息进行核对。

( 5) 仔细察看剩余的血液是否有溶血或其他异常情况。受到细菌污染的红细胞悬液在血袋中会发生颜色改变。

( 6) 填写输血反应单并通知输血科发生了输血反应。也可以上报供血机构输血反应的详细情况。这有利于总结输血反应方面的数据, 也许报告的输血反应是血液供应中第一次出现的不良反应, 以利于改进血液制品的制备方法。严重的输血反应报告给供血机构后,可以采取相应的措施, 如造成输血相关急性肺损伤的献血者的其他血液成分必须停止使用, 并停止其再次献血。

( 7)为了便于深入调查导致输血反应的原因( 交叉配血不合导致的溶血、细菌污染和输血相关急性肺损伤等) , 血袋中残余的血液必须返还给输血科。按照有关规定再次收集患者血液样本进行相关检测分析。

3. 2　输血科应采取的措施　输血科接到临床发生输血反应的报告后, 在排除疾病可能后, 应采取以下措施: 立即查看记录本中的记录以及发出的成分血是否正确; 将患者输血后血液样本离心, 肉眼观察血浆是否溶血; 将患者输血后DT 抗凝血做直接抗人球蛋白试验。若记录本上准确无误, 且以上次检测都为阴性, 急性溶血性输血反应基本可以排除。但若患者的症状严重且与溶血反应症状一致, 须进行全面的血清学检查, 包括: 用输血前后患者的血液重新进行交叉配血试验, 以及溶血试验( 乳酸脱氢酶、结合珠蛋白和高铁血红蛋白) 。所有的输血科实验室均应有研究其他输血反应的标准操作方法。而判断输血相关急性肺损伤、过敏症、输血相关的循环超负荷需要特殊的检查, 可能一般输血科实验室不具备条件, 必须与可以进行这些检查的机构保持密切联系, 以利于尽快诊断。临床发现和实验室结果是制定相应治疗和预防措施的依据。

总之, 急性输血反应种类多, 诊断复杂, 除以上的急性输血反应, 临床上其他一些急性输血反应常常不表现为细胞减少, 如输血相关的移植物抗宿主病、输血后紫癜、自身免疫性血小板减少和自身免疫性中性粒细胞减少。但是,无论临床和输血科实验室采取何种方法来分析和处理输血反应, 应该始终把患者的生命安全放在首位。总体而言, 安全和合理处理急性输血反应须遵循以下原则: 根据反应的严重程度和临床的相关情况判断是否为急性输血反应; 临床医护人员应该了解可能发生的急性输血反应和其病理生理表现, 并相应采取措施; 掌握患者的输血史、妊娠史、以前是否发生输血反应、反应的类型、治疗用药情况、临床诊断和发病率等, 才能有利于急性输血反应的鉴别诊断; 了解输注的成分血种类、是否去除白细胞、输注的量和成分血保存时间等; 必须具有急性输血反应处理的相关方法和制度, 以保证临床输血安全。