浅析与盆腔手术相关的神经损伤

骨盆手术可以引起神经损伤。导致疼痛，感觉异常，感觉丧失是最常见的症状。盆腔手术中最常见的神经损伤原因是：切口，套管针插入或电外科设备的热损伤的神经横切，结扎的诱捕，用于控制出血，组织重新接近（例如，腹膜后闭合），或重建盆腔手术（例如，阴道或膀胱悬吊手术），手术过程中使用牵开器，夹钳或血肿压迫或牵拉神经。神经损伤的程度决定了症状是可逆的还是永久性的。典型的表现是所涉及神经区域的运动无力和感觉缺陷。然而，横断或结扎损伤可导致疼痛。

盆腔手术有关的最常见的神经病变累及股，腹股沟，腹下，生殖股，股外侧皮，闭孔，阴部神经。从S1到S4的个体神经根可能与阴道或直肠手术有关。

截石位置（例如，阴道或直肠手术）可能导致坐骨神经，股动脉和腓骨神经病变。据报道，隔室综合征具有延长的截石位置。许多阴道手术涉及将脱垂的阴道悬挂在骨盆中的结构中。子宫骶管悬吊和阴道骶棘韧带悬吊可能会产生骶神经根和阴部神经的神经病变。

阴道手术的神经病变的确切发病率尚不清楚。然而，当包括短暂症状时，股神经病变的发生率估计为10％，并且腓神经病变估计为4％。与子宫骶骨韧带悬吊相关的神经根症状的发生率为3.8％。

纵向（也称为垂直）切口与神经损伤的低风险相关。直肌侧面或其两半之间的中线的纵向切口仅横切腹壁神经的最末端部分。因此，任何感觉异常或直肌麻痹都是轻微的。

在直肌的边界内和耻骨联合上方2厘米处的横切口可以导致神经损伤，因为切口平行于局部神经。然而，根据Pfannenstiel或Cherney切口的要求，解剖前直肌鞘可能损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经的前皮支的末端感觉神经纤维和上腹血管的穿孔分支。此外，为止血穿孔血管止血的努力可能会损伤伴随的神经。由于这些原因，应避免不必要的横切和结扎射孔血管。这些神经末端感觉分支的损伤导致切口上方的麻木小三角区域，三角形的顶点朝向脐部。该区域的感觉异常通常在六个月内消退。

横向切口延伸超出下腹直肌肌纤维的外侧边缘可能损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经的外侧皮肤分支。一项关于尸体的研究发现，在髂前上棘水平以下和耻骨联合上方约5厘米处的腹壁手术部位最有可能累及髂腹股沟或髂腹下神经。较宽的横切口时，应该尝试识别并避免这些神经，这些神经可能在切口的侧边缘处可见。

多见的神经损伤：

横向切口太靠近耻骨联合处可能会损伤通过腹股沟韧带和腹股沟管附近的神经，例如股骨，股动脉，股外侧皮肤，髂腹股沟和髂腹下神经。

神经瘤-神经瘤可形成在神经横断或创伤边缘或神经卡压的部位（例如，如瘢痕组织的结果）。神经瘤通常在手术后数周至数月被诊断出来，即使症状可能在术后早期开始。持续的术后下腹部和腹股沟疼痛应提醒外科医生注意髂腹下或髂腹股沟神经瘤的可能性，特别是在手术进行横切口后。

闭孔神经-闭孔神经来自第二，第三和第四腰神经根。然后纤维在腰肌后面合并，并在骶骨或骨盆边缘上方向下穿过闭孔管。闭孔神经然后分叉成前后分裂。两个部门支配大腿内收肌；前分支提供来自髋关节和前内侧大腿以及膝关节后分裂的感觉输入。

如果发生单侧闭孔神经损伤，由于大腿内收减弱，将会发现大腿内侧麻木和轻微的走动问题。临床上诊断为闭孔神经损伤。使用显微外科技术和术后物理疗法修复新鲜横切的闭孔神经通常可以完全恢复运动。

腓神经-最常见的腓骨神经损伤部位位于膝盖以下，神经在腓骨外侧包裹，在分成深部和浅表分支之前。这个部位的外部压力过大常常是由于长时间躺卧造成的，例如在手术或长期住院期间。穿过腿，长时间下蹲和腿部模型也可能导致该部位受压。拉伤也是可能的。

腓骨颈部常见腓骨神经病变的临床表现通常是急性足下垂（足以抵抗阻力或重力导致足背屈）。患者将脚描述为跛行；除非他们在行走时弯曲臀部进行补偿，否则会有绊倒的倾向，产生所谓的“步伐”步态。患者也可能会抱怨足背和侧胫（腓浅神经区域）的感觉异常和/或感觉丧失。

阴部神经-阴部神经起源于第二，第三和第四骶神经根，通过较大的坐骨神经孔离开骨盆，然后通过较小的坐骨神经再次进入骨盆进入阴部管，在闭孔内肌的内侧面上的筋膜鞘。神经穿过骶棘韧带的外侧三分之一并且在坐骨棘后面，这也是骨腱筋膜骨盆的附件。此时，在骶棘韧带固定或骨盆重建手术过程中存在陷阱或损伤的风险，在此过程中缝线被置于筋膜筋膜骨盆中。症状包括会阴和阴囊/阴囊疼痛，这些疼痛在就座位置恶化。

（1）阴部神经支配的区域疼痛（即同侧阴蒂/阴茎，远端尿道，阴唇/阴囊，会阴和肛门）；

（2）坐着时疼痛增加；

（3）患者未被疼痛唤醒；

（4）临床检查无感觉缺失（感觉缺陷提示骶神经根损伤）；

（5）阴部神经阻滞治疗疼痛的消退。

手术减压是首选治疗方法，即使在初次手术后两年也能缓解疼痛。其他治疗方法包括：使用避免坐位时会阴压力的垫，用于治疗慢性疼痛的药物，或阴部神经刺激或局部麻醉注射。

孤立的神经根S1-S4-伤害到个人S1-4神经根可引起神经性症状，其中包括术后尖锐臀部疼痛和麻木是放射到大腿后侧的腘窝的中心。

预防神经损伤-注意患者位置是预防盆腔手术中神经损伤的关键因素。在术前评估中，还可以注意任何先前存在的神经功能障碍（感觉和运动）或运动受限，特别是与关节炎或人工关节有关的那些。这可作为与术后表现状态进行比较的基线。

坐骨切开位置的患者可能会导致坐骨神经和股神经损伤。拉伸坐骨神经发生在髋关节屈曲，膝关节伸直或外髋关节旋转和膝关节屈曲。股骨神经病变归因于腹股沟韧带的神经压迫，以及通过髋外展和外旋的神经拉伸。

治疗-大多数情况下保守治疗是必要的。大多数弹力损伤将通过适当的支持治疗自发消退，如果有问题的缝合线被迅速吸收，神经卡压损伤将得到解决。如果由于缝线错位或血肿引起的神经压迫可以被识别，则校正可能是有效的。如果外科医生立即确认*，则应由适当的专家考虑直接的端到端维修。然而，除非立即修复，否则纯感觉神经的功能恢复非常差，并且反而指示对症治疗。压迫性神经病变，无论是否发生轴突丧失，最好通过观察等待来治疗。

已经使用多种药物来治疗与感觉神经损伤相关的疼痛。这些包括三环类抗抑郁药和抗惊厥药。GABA拮抗剂和5-羟色胺和去甲肾上腺素特异性再摄取抑制剂均对疼痛性全身性神经病变患者有效，并且对局灶性病变也有效。

从收缩或手术位置受到压迫或拉伸相关损伤的患者可以从物理治疗中获益并避免使神经受压加剧的位置。