近年来，随着社会发展，生活节奏加快，生活环境、工作压力的改变，子宫内膜癌趋向年轻化，其是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，也是威胁女性生殖健康的一个重要因素。为保全女性子宫，早期发现的患者大多选择药物保守治疗。长期激素药物治疗，导致卵巢功能减退（ＤＯＲ）发病的风险增加，进一步降低女性生殖力。本文报道１例子宫内膜癌保守治疗、体外受精－胚胎移植失败两次的ＤＯＲ患者经中医药联合治疗成功孕育的病例。

一病例资料

患者，女，３５岁，因“未避孕未孕４年余，试管婴儿失败２次”于２０１８年１０月２４日初诊。患者既往月经规律，１４岁初潮，５～７ｄ／３０ｄ，月经量中、色红、质稠，夹血块，经期轻度小腹疼痛、坠胀、腰酸、乳房胀痛。２０１２年月经出现紊乱，经期延长，出现阴道不规则出血，前后治疗２年，病情反复。２０１４年就诊于当地医院行诊断性刮宫示“子宫内膜复杂性增生伴灶性癌变”，使用醋酸甲地孕酮分散片口服，每３个月诊断性刮宫或宫腔镜手术复查，保守治疗两年后，复查宫腔镜检查示子宫内膜无异常增厚，病理结果示：考虑子宫内膜癌治疗后完全缓解。未避孕未孕，外院查抗苗勒管激素（ＡＭＨ）０．０９ｎｇ／ｍｌ，西医诊断为ＤＯＲ，遂于２０１７～２０１８年初先后进行自然周期取卵４次，体外受精－胚胎移植２次，均未成功。为进一步改善卵巢功能，改善卵母细胞质量，遂来我院就诊。末次月经（ＬＭＰ）２０１８年１０月１２日，５ｄ净，月经量中、色暗红、夹血块，小腹隐痛，坠胀，腰酸，经前及经期乳房胀痛；平素白带量少，色白、无异味，无阴痒，自觉稍有阴道干涩；纳可，眠差，晨起口干不苦，情绪波动比较大，郁闷不舒；二便调，舌质红，边有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。辅助检查：２０１８年１０月２４日外院阴道Ｂ超示：子宫前后径４．８ｃｍ，内膜双层厚０．７５ｃｍ；右侧卵巢体积约１５ｍｌ，内可见４个卵泡，最大约１．８ｃｍ×１．６ｃｍ；左侧卵巢体积约４．７ｍｌ，内可见１枚卵泡，约０．２ｃｍ×０．２ｃｍ。月经第２天血激素水平示：雌二醇（Ｅ２）１３７．９９ｐｍｏｌ／Ｌ、孕酮（Ｐ）＜０．６７ｎｍｏｌ／Ｌ、黄体生成素（ＬＨ）１．７Ｕ／Ｌ、卵泡刺激素（ＦＳＨ）１１．５Ｕ／Ｌ。中医诊断：不孕症。根据患者上述症状，结合舌脉，四诊合参，中医辨证为肾虚肝郁血瘀证。给予中医药联合治疗方案：（１）中药：经后期方（菟丝子２０ｇ、阿胶３ｇ、续断２０ｇ、淫羊藿１０ｇ、白芍１０ｇ、醋柴胡１０ｇ、白术１０ｇ、黄精２０ｇ、黄芪２０ｇ、桑寄生１０ｇ、山药１０ｇ、山茱萸１０ｇ、党参１０ｇ、杜仲１０ｇ、炙甘草６ｇ）１４剂，每日１剂，每日３次，以疏肝解郁，补肾活血；月经期改用经期方（益母草２０ｇ、生蒲黄１０ｇ、川牛膝１０ｇ、赤芍１０ｇ、醋柴胡１０ｇ、茯苓１０ｇ、红花１０ｇ、桃仁１０ｇ）３剂，每日１剂，每日３次，因势利导，促进子宫内膜剥脱。（２）中医外治法：针刺天枢、子宫、中脘、关元、中极、三阴交、合谷、太冲穴，配以子宫和三阴交两组电针穴位，留针３０ｍｉｎ，一周２～３次，月经期暂停，连续３个月为一个疗程；督脉灸，持续９０ｍｉｎ，患者卵泡处于成长中期，激发阳气促进卵泡发育；灌肠：资冲颗粒（菟丝子１０ｇ、枸杞子１０ｇ、熟地黄１０ｇ等组成）保留灌肠，调节卵巢功能，月经期停止灌肠。（３）生活指导：早上７点以前起床，顺应大肠经的流注时间，如厕排出大便，保持盆腔环境正常；上午８点以前吃早餐，保持胃经水谷之海充足，促进卵母细胞的生长；晚上１１点之前入睡，保持肝胆经的正常运行，使阳气入阴，身体得到充足的休息；并嘱患者排卵后７ｄ做子宫内膜容受性Ｂ超，了解子宫血供情况，月经第２～４天查血激素，行阴道Ｂ超检查。（４）心理疏导，调节情绪，以帮助患者建立信心。调理将近半年后，患者于２０１９年３月３０日就诊，诉自３月８日阴道出血淋漓不尽至今，腰酸，腹痛，遂来医馆就诊。ＬＭＰ２０１９年２月１１日，５ｄ净，经期色量质正常；情绪尚可；舌质红，苔薄腻；脉滑。遂查孕检三项：ＨＣＧ３５７３８．９Ｕ／Ｌ、Ｅ２１０１４．７ｐｍｏｌ／Ｌ、Ｐ３０．９７ｎｍｏｌ／Ｌ。给予患者“寿胎异功散丸”健脾补肾安胎。随访患者于２０１９年１１月剖腹产一健康女婴，出生体重３．５ｋｇ。

二讨论

由于子宫内膜癌常合并肥胖、多囊卵巢综合征、排卵障碍等疾病［１］，本病案患者有强烈生育要求，进行保守治疗后，实现自然生育仍然面临困难。并且，近年来ＤＯＲ发病率明显增加，且趋向年轻化，其发病比较隐匿，病因与发病机制也比较复杂，如果不进行干预，进一步发展可导致卵巢功能衰竭。目前，现代医学尚无有效治疗ＤＯＲ的方法，临床上根据患者个体情况以给予激素治疗为主。中医药主要是以中药、针灸等多种治疗方案联合治疗。《素问．上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”中医认为经调、任冲脉盛，则子嗣，肾为先天之本，藏精，主生殖，为月经产生之主导。肝藏血，主情志疏泄，“女子以肝为先天”，肝肾同源，ＤＯＲ临床主要病机之一是肾虚肝郁。本病案根据患者既往病史，均提示肾虚，又因求子心切，且行试管婴儿数次均未成功，导致肝郁，肝气郁结，又因久病可致瘀，故中医辨证为“肾虚肝郁血瘀证”。临床上临证联合治疗，中药口服、针灸、督灸、灌肠、生活指导，另加心理疏导，帮助患者建立信心。中药以补肾疏肝为主，根据患者的月经周期给药，月经期给予桃仁、红花、生蒲黄、赤芍活血化瘀，醋柴胡疏肝解郁，益母草、川牛膝引血下行，促进子宫内膜剥脱，子宫排经得以通畅；经后期给予党参、参芪、白术补气，山药、阿胶养血活血，菟丝子、续断、杜仲、黄精、山茱萸补肾滋阴养血，醋柴胡、白芍疏肝解郁，促进卵泡、内膜生长。补肾药贯穿整个治疗始终，研究发现，补肾中药具有内分泌激素样作用，可调整“下丘脑－垂体－卵巢－子宫”性腺轴的功能，从而可以部分恢复卵巢功能；补肾药又可兴奋下丘脑、垂体，促进生殖器官血液循环，活血化瘀，从而增强卵巢、子宫的新陈代谢，促进发育［２］。目前国内外研究均证实，针灸改善卵巢储备功能的疗效比较确切，治疗选穴原则和中药治疗方案一致，主要是补肾疏肝，调理冲任为主，以天枢、子宫、中脘、关元、中极、三阴交、合谷、太冲为主。罗玺等［３］通过针灸治疗卵巢早衰的Ｍｅｔａ分析证实针灸可改善患者月经恢复率以及降低患者血清ＦＳＨ水平，从而治疗ＤＯＲ。杜鑫等［４］采用数据挖掘方法研究针灸治疗育龄期女性ＤＯＲ的选穴规律及对生殖轴的影响发现，使用频次较多的前５个穴位依序为关元、三阴交、肾俞、子宫、足三里，得出了改善肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴贯穿于治疗ＤＯＲ的始终，关元穴与三阴交穴的配伍组合多靶点调节生殖轴的结论。本病案给予患者资冲颗粒（由熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞子、鹿角胶组成［５］）灌肠调理ＤＯＲ，具有补肾养精、资冲调经的功效。临床研究：口服和直肠途径给药证实资冲颗粒具有促卵泡发育、改善卵巢和子宫局部血供的效应［６－８］。灌肠调理卵巢功能，可以避免肝脏的“首过效应”，不经过胃和小肠，避免了药物对胃肠的刺激及酸、碱、消化酶对药物的影响和破坏，从而提高药物的生物利用度。另外，灌肠可以“直达病所”，作用于盆腔局部组织，迅速有效地发挥作用。灌肠还可以排出宿便，改变肠道微生态，改善盆腔环境。在现代快节奏的生活方式下，临床上常见到诸多患者主动选择晚睡晚起，凌晨一两点睡觉、早上不食早餐已是常态，暗耗阴血，气血无生化之源，导致精血亏损，影响卵巢功能。ＤＯＲ是一个渐进的过程，如果不及时干预，１～６年的时间可能会进展到卵巢功能衰竭［９］。临床研究认为，对ＤＯＲ进行药物治疗的同时，还需对其生活进行干预［１０］。临床上在开具治疗处方的同时，生活指导也应同时进行。还需结合心理疏导，让患者正确认识ＤＯＲ，建立积极治疗的信心，亦很重要。本案例患者怀孕后一直阴道出血淋漓不尽，未曾考虑到怀孕，一直未查，就诊于医馆，把脉滑脉，遂查孕检三项佐证已妊娠。这给医者们警醒，临证一定要详细询问病史，排除妊娠，再用药。

参考文献略。