小儿急性髓样白血病的诊断鉴别

　　诊断

　　根据典型的临床表现及实验室检查AML的诊断并不困难。

　　1.AML的ML-M77个亚型诊断

　　1986年天津白血病分类分型讨论会综合国内外关于白血病分型的新发展，对20世纪80年代的建议做了若干修改，将AML分为ML-M77个亚型：

　　(1)急性粒细胞白血病未分化型(ML)：骨髓中原粒细胞(ⅠⅡ型)90%(非红系细胞)，早幼粒细胞很少，中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。

　　(2)急性粒细胞白血病部分分化型(M2)：分以下两个亚型：

　　①M2a：骨髓中原粒细胞(ⅠⅡ型)30%～90%，单核细胞20%，早幼粒细胞以下阶段10%，

　　②M2b：骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞30%。

　　(3)急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3)：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，30%，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒，可分2个亚型：

　　①粗颗粒型(M3a)：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合，

　　②细颗粒型(M3b)：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。

　　(4)急性粒-单核细胞白血病(M4)：依原粒和单核细胞系形态不同，可包括下列4种亚型：

　　①M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原，幼单和单核细胞20%，

　　②M4b：原，幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞20%，

　　③M4c：原始细胞既具粒系，又具单核细胞系形态特征者30%，

　　④M4ED：除上述特点外，有粗大而圆的，嗜酸颗粒着色较深的嗜酸粒细胞，占5%～30%。

　　(5)急性单核细胞白血病(M5)：分2个亚型：

　　①未分化型(M5a)：骨髓中原始单核细胞(ⅠⅡ型)Ⅰ80%，

　　②部分分化型(M5b)：骨髓中原始和幼稚细胞30%；原单核细胞(ⅠⅡ型)80%。

　　(6)红白血病(M6)：骨髓中红细胞系50%，且常有形态学异常，骨髓非红细胞系原始粒细胞(或原始幼单核细胞)ⅠⅡ型30%；若血片中原粒(ⅠⅡ型)(或原单)细胞5%，骨髓非红系细胞中原粒细胞(或原始幼单核细胞)20%。

　　(7)巨核细胞白血病(M7)：外周血有原巨核(小巨核)细胞；骨髓中原巨核细胞30%，原巨核细胞有组化电镜或单克隆抗体证实；骨髓造血细胞少，往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。

　　2.FAB-M0型(未分化型)诊断标准

　　近年来又确定了FAB-M0型(未分化型)，原始粒细胞在光镜下无法区别，其髓系特征需由电镜POX证实阳性颗粒或免疫学方法检测出髓系单克隆抗体才能诊断，1990年10月伦敦会议提出了M0型以下诊断标准：

　　①形态学上呈原始细胞特征：胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似急淋L2型。

　　②细胞化学：髓过氧化酶及苏丹黑B染色3%。

　　③免疫学：髓系标志CD33及(或)CD13可阳性；淋系抗原阴性，分别有CD7，TdT。

　　④电镜：髓过氧化酶阳性，M0型不正常染色体表达：-5或del(5)，-7或del(7)，M0型在儿童很少见，AML的组织化学染色特征见表9。

　　鉴别诊断

　　1.AML与ALL的鉴别

　　(1)可根据免疫学分型鉴别：免疫分型的原理是基于白血病形成的分化阻断学说即白血病细胞基因异常，分化受阻于某阶段形成不同亚型的白血病，这群细胞充盈于骨髓，抗原表达与其相应系列/阶段的血细胞无明显差异，AML的免疫分型的研究进展较ALL慢，主要用于AML与ALL的区别，髓过氧化物酶(MPO)是髓细胞系-急性非淋巴细胞白血病所特有，急性淋巴细胞白血病所没有，在髓系细胞的分化过程中，CD34出现于粒系-单核系祖细胞(granulocyte-macrophageprogenitorcell，CFU-GM)，分化至原始粒细胞阶段消失，CD33，CDL3见于髓系分化的全过程，HLA-DR存在于CFU-GM和各期单核细胞，幼稚及成熟期粒，单核细胞表面出现CDL1b，粒系表达CDL5，约90%的AML细胞表达CDL17，CDL4，CD64,是单核细胞的标志，见于M4或M5，CD71与血型糖蛋白A是红系标志，见于M6型CD41a(GpⅡb/Ⅲa)，CD61(GpⅢa)，CD41b(Ⅱb)，CD41b(Ⅰbalpha；)，CD42c(Ⅰbbeta；)是巨核细胞的标志，见于M7型，血小板过氧化物酶(PPO)也是鉴别M7的重要标志，但必须在电子显微镜下观察，AML的免疫标志见表10，一般来说，AML的免疫学分型与FAB分型无明显相关，但少数类型有一定相关，如M4/M5表达CDL4，M3缺乏HLA-DR抗原，BeneMC等将FAB分型与膜标志的关系总结如下：

　　(2)MIC分型鉴别：1986年9月，第2届国际MIC研究协作组制定了AML的MIC分类标准，首先根据细胞形态，细胞化学染色及免疫学标志区分AML与ALL。

　　AML的特异染色体改变较ALL多见，常有独立的预后价值，AML与形态学相关的特异性染色体异常。

　　2.与类白血病反应及神经母细胞瘤鉴别

　　儿童粒细胞缺乏的恢复期，某些感染所致的类白血病反应及神经母细胞瘤常有与AML类似的临床表现，需仔细鉴别。

　　(1)传染性单核细胞增多症：是由Epstein-Barr病毒(EBV)引起的急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性，临床以不规则发热，咽峡炎，肝，脾及淋巴结肿大为特征，外周血白细胞总数不同程度增加，以大量异常淋巴细胞增多为主，血清噬异凝集实验及EB病毒抗体可呈阳性，上述临床表现及实验室检查可与AML相鉴别。

　　(2)类白血病反应：类白血病反应是由于某些因素，如感染，中毒，恶性肿瘤骨髓转移及急性失血，溶血等原因刺激机体造血组织引起的一种类似白血病的血液学改变，如外周血白血病总数增高，分类中可见幼稚细胞，部分病例可同时伴有贫血及血小板减少，但并非真正的白血病，诊断时仔细询问病史并进行相应的实验室检查容易鉴别。

　　(3)神经母细胞瘤：神经母细胞瘤的患儿常以眼眶部骨浸润为首发表现，需与AML的绿色瘤相鉴别。