婴幼儿胃食管反流的治疗

　　1.手术治疗

　　（1）适应证与禁忌证 小儿胃食管反流需行手术治疗的仅占全部患儿的5%～10%，故手术适应证需要慎重选择。下列情况为抗反流手术指征：①内科系统治疗无效或停药后很快复发者；②先天性膈疝引起反流者；③有严重的反流并发症，如食管炎合并出血、溃疡、狭窄等；④由反流引起的反复发作性肺感染、窒息等；⑤客观检查证实为病理性反流者（如动态pH监测）；⑥碱性胃食管反流。

　　（2）手术原则 抗反流手术是通过胃底贲门部的解剖重建，恢复其正常的关闭能力，阻止反流发生，即能正常吞咽，又能在需要时发生呕吐。

　　（3）常用手术方法 ①Nissen手术 即360°全胃底折叠术，是临床常用的抗反流手术。②Belsey4号手术 为240°胃前壁部分折叠术。

　　（4）手术疗效判定 抗反流手术疗效的判定可参考如下指标：①胃食管反流症状及合并症完全消除；②能够呃逆，排出胃内多余气体；③必要时可呕吐；④胃食管反流的客观检查如24h动态pH监测、胃食管动力学检查等恢复或接近正常范围。

　　2.一般治疗

　　小儿尤其是新生儿、婴儿的胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。

　　（1）前倾俯卧位 患儿体位以前倾俯卧30°位最佳（包括睡眠时间）。Meyers和Herbst相继证实，此种体位的优点是食管胃连接处位于最上方，减少了与酸性物的接触，较睡眠右侧卧位或上半身抬高位，更利于胃排空和减少反流。Orenstein等经观察证实：常用的体位治疗（常规的>45°或端坐位）反而促使胃食管反流加剧，Jolly椅坐位发生反流次数是前倾俯卧30°位的4倍。

　　（2）高蛋白低脂肪餐 正常生理性胃食管反流很罕见发生在睡眠期，多数在餐后2h之内，所以喂养可采用黏稠厚糊状食物，少量、多餐，以高蛋白低脂肪餐为主，能改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不宜再喝饮料以免发生反流，避免应用刺激性调味品和影响食管下括约肌张力的食物和药物。

　　3.药物治疗

　　近10年来发展很快，主要药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生婴儿期仅处在观察、试用研究中，故对后者应用时要慎重。

　　（1）促胃肠动力药 ①氯贝胆碱（氨甲酰甲胆碱） 拟副交感神经药，增加食管下括约肌张力，减少胃食管反流，也能增进食管收缩幅度，有清除酸性物质及促进胃排空的作用，小儿剂量为8.7mg/m2体表面积。副作用主要表现腹部痉挛、腹泻、尿频与视力模糊等，但副作用轻、短暂。哮喘是用药的相对禁忌证。②甲氧氯普胺 为周围与中枢神经系统多巴胺受体拮抗药，可促使节后神经末梢乙酰胆碱释放，增加食管收缩幅度和食管下括约肌张力，促进胃排空，对胃酸分泌无作用。但长期服用副作用严重，约1/3患儿服用后出现神经、精神症状，如焦虑、不安定、失眠及急性锥体外系症状，往往迫使中止服药，临床长期服用并不理想。③多潘立酮（吗丁林） 其抗呕吐和胃动力学作用基于它拮抗多巴胺受体，影响胃肠运动。由于对血脑屏障的渗透力差，故对脑内多巴胺受体无抑制作用，因此可排除精神和神经副作用。本药可使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促使胃排空，增加胃窦和十二指肠运动、协调幽门的收缩，还可增强食管的蠕动和食管下括约肌的张力。副作用偶见轻度瞬时性腹部痉挛及可观察到血清泌乳素水平增高，但停药后即可恢复正常。服用本药时尚需注意同时使用抗胆碱能药品可能会减弱药物作用。另外，在1岁以下儿童由于其代谢和血脑屏障功能发育尚不完全，故对幼儿给药应非常小心。④西沙必利 系一种新型有效的食管、胃肠道新动力药。它可增加胃排空及食管下括约肌压力，部分作用类同胆碱能机制，包括从肌间神经丛中释放乙酰胆碱，对胃酸分泌无作用，也不增加食管蠕动。作用范围较广，能改善整个消化道的运动功能。据报道在服用3～7天后即可明显改善反流。如合并支气管肺部病变，于服药后，至数周不但反流消失，肺部症状也获改善或消失。药物副作用少，仅有少数患儿发生短暂的腹鸣、稀便，系由于胃肠道运动活动增强所致。

　　（2）止酸药 ①西咪替丁（甲氰咪胍） 组胺H2受体阻断药，此药对减少胃酸分泌有效。近年Cucchiara报道用该药与配合抗酸药物治疗反流性食管炎较有效。其副作用少。一般未发现严重不良反应。可有血肌酐轻度增高或血清转氨酶升高，停药后即可恢复正常。少数长期服用可出现男性乳房发育，有时有头痛、便秘和腹泻，一般不影响治疗。也偶见药热、皮疹，胃功能减退者应酌情减量。②雷尼替丁 作用迅速，是有效的组胺H2受体拮抗药。作用较西咪替丁强，它能抑制激发性胃酸分泌，即减少其分泌量，也降低其中所含的酸度与胃蛋白酶。虽无提高食管下括约肌张力的作用，但对治疗反流性食管炎有良效。不良反应少，国外应用多年从未见有严重不良反应的报道。少数患儿（7%～8%）出现乏力、头痛、头昏和皮疹。肾功能减退的患儿应酌情减少用量。③奥美拉唑 是新一类的胃酸分泌抑制药，取代了苯并咪唑。其特征是可抑制H+/K+-ATP酶，阻断胃壁细胞H+分泌的最后共同通道。在体内测量奥美拉唑和西咪替丁对组胺刺激胃酸分泌的抗分泌作用，前者比后者强10倍。④法莫替丁 据文献报道法莫替丁治疗Ⅰ、Ⅱ期反流性食管炎有良效，Sekigochi报道成人用药12周内82%患者内镜检查愈合。其与奥美拉唑对小儿病例的应用尚在观察中，应用尚未普遍。

　　（3）黏膜覆盖药物 反流性食管炎有溃疡形成或有黏膜糜烂时，此药可覆盖在病损表面形成一层保护膜，减轻症状，促进愈合。此类药有硫糖铝、藻酸盐抗酸药、枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋，CBS）等。国内市场上也采用双八面体蒙脱石（思密达）治疗食管炎，收到十分满意的疗效，双八面体蒙脱石对消化道黏膜具有强的覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白的相互结合，修复和提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能。