讨论

肱骨近端骨折保守治疗争议      对于无移位和2部分骨折而言，长期临床观察认为保守治疗和手术治疗对其生活质量无明显影响。然而，保守治疗患者在制动早期往往出现肩关节明显疼痛、肩关节僵硬等症状。保守方式骨折端无法满意复位，也会出现骨折畸形愈合、关节面坍塌等并发症，给患者造成很大的身体和精神伤害。由此手术干预治疗肱骨近端骨折的数量和比例越来越大。由于器械不断更新换代，能够选择的手术干预方式越来越多。John针对1例肱骨近端骨折畸形愈合患者进行PHcage干预尝试，术后6个月影像学随访示骨折愈合，患者功能活动良好。这一研究提供了新的治疗替代方案。

肱骨近端支架与钢板技术对比     锁定钢板由于设计角度限制，螺钉很难垂直于骨折线固定移位的骨块，影响固定稳定性。肱骨头可以看作一个皮质较薄的球面体，从生物力学观点来看，很难通过几个小直径的固定点固定。一项纳入294例肱骨近端骨折患者的大型回顾性研究显示整体并发症发生率为28．2％，再手术率24．5％、6．8％患者出现肱骨头无菌性坏死。如此高的并发症发生率成为锁定钢板的一大缺陷，研究证明使用PHcage技术可以降低并发症发生率。Goodnough等在一项纳入52例的多中心回顾性研究中发现，使用cage治疗肱骨近端骨折1年后再次手术发生率为7．7％，术后6个月整体并发症发生率为19％。另外，相对于锁定钢板cage的失效率更低。

肱骨近端支架与腓骨移植效果对照      考虑到钢板、螺钉在支撑和固定肱骨近端骨折的不足，一些外科医生建议将腓骨移植技术用于肱骨头的复位和支撑。手术中使用腓骨支撑相对单纯使用钢板，可以使螺钉穿出率降至3．7％，再次手术率降至4．4％。然而，腓骨移植具有一些天然缺陷，一方面自体腓骨移植需要进行手术取骨带来较大创伤，另一方面腓骨放置过程中有潜在损伤肱骨近端血管的可能。另外，移植失败、疾病传播和排异反应也需要考虑在内。Gardner教授认为PHcage的功能效果和腓骨移植相当，再手术率也相似，却不存在类似问题。因此，相比较而言，cage具有一定优势。

复杂肱骨近端骨折治疗手段分析     对于相对复杂的3部分和4部分骨折，临床上往往既可以采用切开复位钢板内固定，又可使用半肩或者反肩置换技术。对于置换和钢板干预肱骨近端骨折的优劣研究，临床文献存在争议、观点不同。在3部分和4部分骨折患者中使用锁定钢板具有很高的并发症发生率，但是，有一些研究发现相对半肩置换，锁定钢板具有更好的临床结局。因此，在实践中具体使用哪种技术，往往取决于骨折类型和术者的个人经验。相较之前传统治疗方法，PHcage在复杂肱骨近端骨折治疗方面也有其优点。Hudgens等使用cage技术对3部分和4部分骨折患者进行手术干预，在1年随访研究后发现11例中9例临床结局良好，骨折均愈合。虽然此研究为小样本研究，却为不适合关节置换的年轻复杂肱骨近端骨折患者提供了一种尝试手段。

肱骨近端支架技术优势探究      相对于现有的肱骨近端骨折复位、固定技术而言，PHcage可以作为一种减少并发症发生率的新型技术选择。cage具有一些固有的设计优势：（1）作为稳定的平台对肱骨头和重建结节进行有效支撑，同时给予内侧柱有效支持，针对不同的骨折情况和肱骨头形态，有3种置入位置可以选择（图3）。由于cage位于肱骨头关节面的下方，在康复训练时也能有效承受活动负荷。另外，cage展开后所有突出部分都位于大结节远端，无须担心锁定钢板造成的肩峰撞击问题。（2）能够使用螺钉对大、小结节骨折块进行垂直固定，锁定钢板由于设计缺陷无法实现这一功能。cage的3D结构空间特性使得术者可以根据骨折碎块情况自由使用螺钉数量，并且能够选择最佳角度。螺钉的置入不会对cage结构造成影响（图4），反而使cage、钢板、骨块成为更好的整体。（3）在cage展开之前，需要打通置入隧道，并且使用特殊器械进行预扩髓。这一过程产生骨髓及松质骨等填塞、挤压至骨折端及缝隙，产生自体骨移植的效果，更有利于骨折端愈合。肱骨近端支架尚属于推广应用的初级阶段，大部分研究处于相对小样本、短期回顾性研究。明确潜在优势和缺点，需要长期随访、大样本研究提供有力科学支撑。但是，面对现存的技术不足和缺陷，肱骨近端支架作为一种新的肱骨近端骨折治疗尝试，值得鼓励。只有在临床实践中发现问题，勇于创新，尝试新的手段才能使治疗规范化、患者收益最大化。