妊娠合并腰椎嗜酸性肉芽肿的麻醉处理

患者，女，30岁，孕2产0。因“孕39+5周，见红2 d，腰腹部酸胀痛1 d”入院。5年前患者因腰痛伴双下肢麻木乏力在外院就诊，腰椎正侧位x线片显示：L4椎体显著变扁，呈扁平椎，其中骨质密度相对增高，椎间隙无改变，椎旁软组织肿胀，腰椎弯曲度尚可。CT横断面腰椎未见明显后突畸形，L4腰椎体形态失常明显塌陷呈现扁平椎，上下椎间隙尚正常，椎旁软组织肿胀影，未累及椎弓根。

MRI显示L4腰椎体周围有“套袖状”软组织肿块。腰椎平片、CT和MRI均诊断：腰椎嗜酸性肉芽肿。其后作穿刺活检病理报告：腰椎嗜酸性肉芽肿。经过卧床休息和支具固定等处理病情有所缓解。此次妊娠期间有时感觉腰痛伴双下肢麻木乏力，未行特殊处理。

入院查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。双下肢等长，无跛行，腰臀部有纵性压痛，未向小腿放射，双足肌力、感觉正常。产科检查：妊娠纵产式腹型，官高35 cm，腹围104 cm，胎心率150次/分。内诊：先露头、宫口未开、胎膜未破。血常规：WBC 11.39×10⁹/L，N 8.82×10⁹/L，L1.71×10⁹/L，嗜酸性粒细胞（Eo）0.51×10⁹/L，单核细胞（MONO）0.78×10⁹/L，RBC 4.76×10¹²/L，Hb 1399/L，PLT 153×10⁹/L。凝血功能、肝肾功能等无异常。入院诊断：孕2产0孕39_5周头位待产、妊娠合并腰椎嗜酸性肉芽肿。入院后制定分娩方案：尽量阴道分娩。

因“胎儿窘迫”需行剖宫产，麻醉科会诊：患者系L4腰椎嗜酸性肉芽肿，椎间隙无异常，在Lz～。间隙行腰硬联合麻醉，剖宫产娩出一活男婴，体重3 400克，Apgar评分1 min 10分、5 min 10分，术中、麻醉过程顺利、效果好，无并发症，术后即拔除硬膜外导管，给予补液、抗炎对症治疗，术后恢复好。腹部伤口甲级愈合出院。术后随访：患者术后恢复顺利，偶有腰痛，无下肢麻木和乏力。婴儿生长发育正常。

讨论

骨嗜酸性肉芽肿（Eosinophilic granuloma，EG）是一种骨的良性肿瘤样病变，较为少见。病因不明，多认为是一种原发性免疫缺陷性疾病，有自愈倾向。临床表现差异很大，多数症状轻微，为局部疼痛、压痛、肿胀和肌肉痉挛及活动受限；少数可触及柔软包块，病变累及脊髓、马尾或神经根时可出现不同程度的放射痛或伴有瘫痪等功能障碍。部分病例实验室检查WBC总数正常或略高，E0增高，血沉增快。本例表现为腰痛、双下肢麻木及乏力。WBC总数偏高，EO增高。X线表现为早期椎体溶骨性破坏，晚期呈楔形或盘形（扁平椎），椎体密度增高，相邻椎间隙正常或轻度增宽。

CT能更好地显示病变椎体内的结构以及邻近软组织情况，表现为椎体骨质不规则溶骨性破坏，其内可见残留的斑片或斑点状死骨。MRI显示软组织肿块横断面呈环带状，矢状面呈“袖套状”，边界清楚，紧邻椎体周围。此征象具有重要价值，可与恶性肿瘤鉴别。另外，MRI清楚显示椎体后方软组织肿块对于硬膜囊的压迫程度和脊髓受压情况，有利于指导临床治疗。由于脊柱EG通常不累及椎间盘，故椎间盘信号通常正常，此特征有利于与结核等易累及椎间盘病变相鉴别。

本例属L4腰椎单个骨发病，X线、CT及MRI均符合上述的典型表现，经穿刺活检确诊腰椎嗜酸性肉芽肿。遵循个体化治疗原则，治疗主要目的是消除肿物，维持脊柱的稳定性，保护神经功能，缓解疼痛，改善预后，防止再次复发。本例经过卧床休息和支具固定等处理病情缓解。妊娠合并腰椎嗜酸性肉芽肿分娩方式和麻醉方式选择：如无产科剖宫产手术指征、尽量阴道分娩；若有指征需要剖宫产，则根据腰椎受累部位和严重程度等具体评估，若对连续硬膜外或腰硬联合麻醉有影响、尽量避开原发病灶选择全身麻醉，若无影响则可行连续硬膜外或腰硬联合麻醉。如为谨慎安全考虑，也可选择神经阻滞或先局麻，待胎儿娩出后全麻方法为宜。本例L4腰椎嗜酸性肉芽肿，单骨发病，椎间隙无异常，可在L2～3间隙行腰硬联合麻醉，术后即拔除硬膜外导管，术中顺利，术后恢复好，无并发症发生。