三例以癫痫性眼震为主的癫痫持续状态病例报告
癫痫持续态（status epilepticus，SE）是指癫痫持续发作30 min以上，或频繁发作（间期中枢神经系统功能未恢复到基线水平），同时伴有脑电图的癫痫样放电。癫痫性眼震（epileptic nystagmus，EN）1954年首次被报道，表现为发作性快速、反复、节律性的眼球运动，并且由癫痫样放电引起。以EN为主要表现的SE极为罕见，国内外报道较少。本文报道3例此类患者，以期为临床医师更好地诊治本病提供参考。
一、资料与方法
（一）对象
回顾性分析北京世纪坛医院功能神经外科自2008至2010年收治的3例EN患者。
（二）研究方法
总结3例患者的临床资料，包括病史、既往史、发作时症状及治疗后结果。
（三）辅助检查
3例患者均行长程视频脑电图监测1～2 h，包括蝶骨电极，电极放置根据国际10一20系统，由技术成熟的技术员观察其发作时的症状及发作时意识状态。
（四）神经影像学检查
采用GE1.5T磁共振机。常规包括T1WI、T2WI、T2液体衰减反转恢复（FLAIR）序列，MR/扩散加权成像（DWI）（b值为0～1000），MRI血管造影（MRA）。
（五）经颅多普勒检查
采用EME2020经颅多普勒仪，住院1周内常规检查。3例患者均在治疗前完成。
二、结果
（一）临床资料
例1：女，32岁，主诉“发作性右侧眼前闪光感伴反应迟钝8 d”，于2008年2月22日入院。8 d前无诱因出现发作性右侧眼前闪光伴视物晃动感及左侧后头部痛，每次持续10～20 S，每隔几分钟至几十分钟发作1次，清醒睡眠均有发作，家属发现其反应迟钝，不爱言语，多卧床。2007年9月曾有相似症状，当地医院怀疑“脑炎”。
既往“妊高症”。入院体检：意识朦胧，主动言语少，反应迟钝，时间空问定向力稍差.近期记忆力减退，双眼右侧视野偏盲，四肢肌力正常，病理征阴性。发作时视频脑电图示头稍偏向右侧，双眼偏向右侧伴有快相向右侧的水平眼震，持续10～20 S：同步脑电图示左侧枕、后颞导联高波幅11～13 Hz棘波节律暴发（图1）。给予卡马西平0.2 g/次，2次/d治疗，1周后发作消失。
图1 例1头颅影像学及脑电图资料，A：MRI扩散加权成像，B：MRI血管造影，C：发作时脑电图
例2：男，77岁，主诉“发作性意识不清.双眼向左侧偏斜4 d”，于2010年8月31日入院。患者发作时如果是站立位，身体会向左侧转动，但不会摔倒，持续1 min左右；发作频繁，每间隔2～10 min发作1次；发作间期意识朦胧，反应迟钝，定向力差，生活不能自理。
既往史：2009年因“右侧颞叶海绵状血管瘤继发癫痫”行病灶切除术，术后未规律服用抗癫痫药。入院体检：意识朦胧，言语含糊不清，时间、地点、人物定向力欠完整，记忆力、理解力、计算力差，查体配合差，颅神经检查无异常，四肢肌力正常，病理征阴性。
发作时视频脑电图示双眼和头逐渐偏向左侧，同时伴有快相向左侧的粗大水平眼震.约40 S；同步脑电图示右侧枕、后颞导联高波幅11～13 Hz棘波节律并波及到右侧中颞，持续40 S左右（图2）。给予静脉地西泮10 mg及口服奥卡西平0.3 g/次，2次/d治疗，3 d后发作消失。半年后复查，脑电图癫痫样放电消失。
图2例2头颅影像学及脑电图资料，A：DWI，B：经颅多普勒，C发作时脑电图
例3：男，75岁，主诉“发作性眩晕伴双眼向左侧偏斜，左侧肢体强直18 h”，于2010年10月25日入院。发作时意识丧失伴口唇咬伤及尿失禁，持续1～2min后缓解，发作后头痛、呕吐，由120急救车送我院急诊，途中反复发作10次，静脉给予地西泮10mg后收入院。2006年诊断为脑梗死，遗留左侧肢体偏瘫。3年前曾有2次癫痫发作，未坚持服药。
入院体检：神志清楚，言语欠流利，反应迟钝，简易智力状态量表评分为17分，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体偏瘫，肌力Ⅲ级，左偏身感觉减退。入院后给予卡马西平0.2 g，2次/d治疗，上述发作减少。10月29日发作性眩晕，愣神，持续1～2min；发作频繁，3～5min 1次；发作间期嗜睡。发作时视频脑电图示双眼向左侧偏斜，伴有快相向左的水平眼震：同步脑电图示右侧枕、后颞、顶起源12～14 Iqz棘波节律，很快波及到同侧蝶骨电极（图3）。
图3例3头颅影像学及脑电图资料，A：MRI扩散加权成像，B：MRI血管造影，C：发作时脑电图
给予静脉地西泮及卡马西平0.3g/次，2次/d治疗，24 h后发作消失，意识清醒。3例患者临床资料及治疗方案见表1。
表1 3例患者临床表现及口服药物治疗方案
（二）经颅多普勒检查结果
例1：左侧大脑中动脉起始段、左颈内动脉终末段血流速度增快，平均流速145 cm/s，收缩峰值212 cm/s。例2：右大脑中动脉血流速度异常增快，平均流速106 cm/s，收缩峰值154crn/s（图2B）。例3：右颈内颅外段闭塞，右眼动脉反向，右侧大脑后血流增快，平均流速121 cm/s，收缩峰值196 cm/s。
（三）神经影像学检查结果
例1头颅MRI：左侧顶枕叶软化灶，周边枕顶叶局部脑皮质肿胀，呈稍长T1稍长T2异常信号，FLAIR高信号，DWI上扩散受限呈高信号；头颅MRA未见明显异常（图1）。铡2头颅MRJ：右侧颞叶缺如，呈液态信号，右侧颞、顶、枕交界处皮质肿胀，脑沟变浅，FLAIR高信号，DWI上扩散受限呈高信号；头颅MRA未见异常（图2）。例3头颅MRI：右侧额、顶、颞叶大片状软化灶，右侧枕叶和颞叶交界局部脑皮质略长T1长T2信号，FLAIR高信号，DWI上扩散受限呈高信号；头颅MRA：右侧颈内闭塞。右大脑中、大脑前动脉重度狭窄，左大脑前闭塞（图3）。
三、讨论
EN是一种少见的癫痫发作，可发生于任何年龄组。其特点为快速、反复双眼同向的水平性眼震，眼震方向由快相而定，眼震偏向于致痫灶和（或）脑电发作起源的对侧，多数病例伴有同向的双眼球和（或）头偏斜；少数患者伴有视幻觉、皮质盲、眩晕和眨眼。最常见的发作类型为简单或复杂部分性发作，很少继发强直阵挛发作。
（一）临床特点
本组3例患者均监测到多次发作，其共同特点为每次眼震的出现都伴随着相同部位棘波节律的出现，眼震消失棘波节律也随之消失，间期以慢波为主。由此证明眼震是由癫痫引起.给予抗癫痫药物后发作消失，更加支持EN的诊断。3例患者发作频繁，发作间期有不同程度的意识障碍，时间空间定向力差，反应迟钝，脑电图提示为持续性局灶性癫痫放电。放电常累及同侧颞区，而且发作持续24 h以上，符合SE诊断。这种以EN和眼偏斜作为持续状态突出表现的类型。在临床中非常罕见，视频脑电图监测在诊断中起关键性作用。
（二）影像学特征
本组3例患者头颅MRI上均可见陈旧病灶，分别位于顶枕、颞叶、额顶颞交界处，性质为软化灶、海绵状血管瘤病灶切除和脑梗死软化灶；而和癫痫发作相关的新的异常位于陈旧病灶周围近枕区.分别位于顶一枕交界、颞一顶一枕交界、枕一颞交界处。这些异常为局部脑皮质肿胀，呈稍长T1稍长T2异常信号，FLAIR高信号，DWI上扩散受限呈高信号。3例患者MR]特点为陈旧病灶病因各不相同.而新的DWI异常基本一致。这种DWI异常最常见于SE患者，推测为血管源性和（或）细胞毒性水肿。它是由持续癫痫样放电导致的，多数可逆，但也有少数报道是持久性的。
其原因Taiyu和Yan进行了详细的综述.认为持续性局灶癫痫样放电，导致大脑局部的氧和糖代谢增加.相应的大脑血流量也增加，引起局部高灌注，逐渐出现血脑屏障障碍，血管通透性增加，导致血管源性脑水肿，FLAIR高信号，DWI呈高信号，表观弥散系数（ADC）升高，此期多为可逆；如果发作继续，兴奋性中毒机制介导。导致细胞毒性脑水肿，FLAIR高信号，DWI呈高信号，ADC降低，此期部分神经元坏死和迟发性细胞凋亡，引起皮质萎缩，为不可逆。因此，应尽早诊断和治疗。
本组3例患者的DWI异常主要位于陈旧病变周围。例2因右侧颞叶海绵状血管瘤伴癫痫行病灶切除术，术后发作依然，发作形式未变，发作起源和DWI异常位于陈旧病变周围的颞顶枕交界处，即真正致痫灶在此处。例3患者如果没有DWI异常，根据已有的病灶和发作，可能认为额颞顶陈旧病灶为其致痫灶，可是真正的致痫灶却位于后头部DWI异常的枕颢交界，脑梗死继发迟发型癫痫的原因是由于脑卒中后胶质细胞增生修复所导致。因此，致痫灶和陈旧病变虽有关联但不一定吻合，多种方法相结合才能精确定位，这对癫痫外科很重要。
（三）经颅多普勒特点
经颅多普勒是一种非侵入性方法，有研究发现癫痫发作时致痫区侧的血管一过性血流增快，发作消失后2周复查经颅多普勒示双侧大脑中血流对称正常。本组3例患者在症状消失前常规行经颅多普勒检查，检测到致痫灶同侧的责任血管血流增快，2例为大脑中动脉（例1和例2），频谱和血流动力指数正常，头颅MRA未见明显异常，可以排除血管狭窄：例3为大脑后动脉，可能和其同侧颈内动脉闭塞有关。3例患者经颅多普勒检测的结果并非偶然，说明癫痫发作时局灶脑血流增快是引起高灌注的一个原因，和DWI异常有关。
（四）EN和脑电图及影像学关系EN似乎和隐源性或症状性枕叶及其邻近区域的癫痫密切相关。本组3例患者EN的方向均偏向于DWI异常和癫痫样异常放电的对侧，部位局限于枕叶及其周围；DWI异常和发作时癫痫样放电起源高度一致，它们之间有显著的相关性。因此，EN和DWI异常可能有定侧定位价值，如同时伴有视觉先≥＆或眩晕，其定位价值更高。
（五）EN的可能机制
Garcia-Pastor等总结以前文献，推测EN有2种类型和3个可能区域：（1）皮质眼球扫描区。此区癫痫样放电引起EN的快相偏向病灶对侧，慢相时眼球从不越过中线，这是EN-1型。（2）皮质水平追踪眼球运动区。癫痫样放电引起EN的慢相直线性偏向致痫灶同侧，慢相经过眼眶中线，偏向对侧的快相是由于反射引起，这是EN-2型。（3）皮质optokinetic区。类似EN-1型，此区还可引起眩晕，和脑干前庭神经核受累有关。总之，以EN为主要症状的SE，由于其症状轻且少见，很容易被忽略，需要提高对其认识，以及其脑电图和M赳特点，以便及早诊断和治疗。
