一例以大量腹水为主要表现的特发性嗜酸粒细胞增多综合征病例分析

病例资料：

患者女，26岁，因“间断腹胀、腹痛半年，加重1周”于2011年8月7日入院。

入院前半年无明显诱因出现腹胀、腹痛，外院就诊查血常规示WBC计数与嗜酸粒细胞比例和计数均略增高，腹部超声发现少量腹水，予抗感染、对症处理等治疗后病情好转。此后症状反复，多次复查血常规，WBC计数为（10.12～13.19）×10⁹/L，嗜酸粒细胞占0.176～0.514，嗜酸粒细胞计数为（2.32～5.36）×10⁹/L，未行系统诊疗。

入院前1周再发腹胀、脐周钝痛，渐加重，伴腹泻，每日排便3～7次，为黄色稀便，乏力，无呕吐、发热，食欲减退。

既往体健，否认肝炎、结核、哮喘、皮肤病病史，否认疫区、疫水接触史和宠物接触史，否认进食特殊食物，否认有特殊用药史，否认有食物、药物过敏史。

体格检查：精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹部饱满，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢无水肿。

入院后血常规：WBC计数为10.06×10⁹/L，嗜酸粒细胞占0.318，Hb为131g/L，PLT计数为414×10⁹/L。尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、甲状腺功能均正常。肝炎病毒、梅毒螺旋体、HIV阴性。血清CEA、AFP、CA19-9、CA125正常。ESR、CRP、类风湿因子、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、IgA、IgM、补体C3、补体C4、抗核抗体、抗可提取核抗原抗体、抗双链DNA抗体均无异常。

肺CT示右下肺少许炎性反应，未见胸腔积液和心包积液。全腹CT示大量腹水、盆腔积液，肝胆胰脾及肾脏未见异常。

胃镜检查示慢性浅表性胃炎，未见食管胃底静脉曲张。结肠镜检查示直肠炎，病理示直肠黏膜慢性炎性反应，少量浆细胞和淋巴细胞浸润。腹水呈淡黄色微浊，蛋白（＋），比重为1.034，总细胞数为2.05×10⁹/L，WBC计数为1.37×10⁹/L，嗜酸粒细胞占0.62，中性粒细胞占0.10，淋巴细胞占0.20，间皮细胞占0.08；腹水腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）为2U/L，LDH为2.1μmol·s^-1·L^-1，蛋白定量为48.1g/L；腹水结核分枝杆菌PCR阴性；腹水CEA、CA19-9、AFP正常，CA125略高，为348.2U/mL；腹水脱落细胞未见肿瘤细胞。

骨髓象显示增生活跃，粒系占0.760，其中嗜酸粒细胞占0.410，以成熟嗜酸粒细胞为主，红系增生减低，占0.105，以中晚幼红细胞增生为主，形态大致正常，全片中见193个巨核细胞。融合基因FIPIL1/血小板衍生生长因子受体（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）α和bcr/abl P210阴性。

最终诊断为特发性嗜酸粒细胞增多综合征（idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES）。给予患者甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，同时予抑酸、补钙、对症等治疗，第2天症状即有减轻，3d后改为泼尼松片">醋酸泼尼松片45mg/d口服，1周后减为40mg/d，治疗后10d腹胀、腹痛明显缓解，排便正常，食欲改善。

复查血常规：WBC计数为10.61×10⁹/L，嗜酸粒细胞占0.041，腹部超声示腹水阴性，病情好转出院。此后门诊随访，监测血常规正常，糖皮质激素规律减量至停药。随访3年，患者情况良好，无复发。

讨论：

IHES为临床少见病，目前国内外大多为个案报道，主要靠排除性诊断。临床诊断IHES必须先除外反应性、继发性和克隆性嗜酸粒细胞增多。反应性嗜酸粒细胞增多常见于过敏性疾病和某些感染性疾病，如支气管哮喘、荨麻疹、结核、获得性免疫缺陷综合征、寄生虫感染等。继发性嗜酸粒细胞增多常伴随某种疾病发生，如结缔组织病、恶性肿瘤和间质性肾病。克隆性嗜酸粒细胞增多大多为血液系统疾病，如慢性嗜酸粒细胞白血病、慢性髓细胞白血病、急性髓细胞白血病的特殊类型、T细胞淋巴瘤等。本例患者外周血嗜酸粒细胞计数＞1.5×10⁹/L且持续6个月以上，有胃肠道症状，完善相关检查排除了引起嗜酸粒细胞增多的常见原因，符合Chusid等所建立并沿用至今的IHES诊断标准。

IHES发病机制不明，临床表现多样，常为多系统受累，常见的是血液系统、皮肤、呼吸系统、心血管系统和神经系统，其他少见的受累器官为胃肠道和关节等，因此患者病初可能就诊于临床各科室，若医师对该病无相关认识，则极易漏诊和误诊。消化系统的受累常表现为腹泻、腹痛，少见以大量腹水为主要表现的IHES病例报告。IHES以胃肠道损伤为主时，需与嗜酸粒细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）相鉴别，但较为困难。目前EG诊断标准：①存在胃肠道症状；②病理活组织检查从食管至结肠有1个或1个以上部位的嗜酸粒细胞浸润；③除外寄生虫感染或胃肠道外嗜酸粒细胞增多的疾病。嗜酸粒细胞浸润常见部位为胃窦、十二指肠、回盲部，而食管、贲门、胃体、结肠、直肠均可受累，内镜表现为黏膜充血、水肿、结节、糜烂和溃疡等，病变部位多点活组织检查可提高诊断率。EG表现为腹痛、腹泻、恶心和呕吐等，个别患者可出现大量腹水，但多有过敏性疾病史，或进食某些食物或药物后症状出现或加重，EG以胃和小肠为主，可累及结直肠，但多无其他脏器受累，外周血WBC、嗜酸粒细胞计数和IgE水平没有IHES增高显著。本例患者慢性起病，无进食特殊食物史或进食后症状加重，外周血WBC和嗜酸粒细胞显著增高且持续存在，腹水中嗜酸粒细胞也明显升高，胃镜未见明确胃、十二指肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等表现，当时未行病理活组织检查，而结肠镜见直肠炎，但病理无嗜酸粒细胞浸润，因此考虑EG可除外；同时其腹水表现突出，未发现肝硬化、结核性腹膜炎、肿瘤和结缔组织病等依据，故最终诊断为IHES。提示大量腹水伴嗜酸粒细胞升高患者在排除肝病、肿瘤等常见疾病外，要注意与EG鉴别，排除后应考虑IHES的可能。

IHES的治疗首选糖皮质激素，一般以醋酸泼尼松1mg·kg^-1·d^-1起始，症状缓解和嗜酸粒细胞下降后减量。本例患者对糖皮质激素治疗反应较好，症状缓解，嗜酸粒细胞恢复正常，腹水消失，长期随访未见复发。临床上若糖皮质激素无效，则可选择细胞毒类药物如羟基脲、长春新碱；或免疫抑制剂，如干扰素α、环孢素A。FIPIL1/PDGFRα主要见于慢性嗜酸粒细胞白血病，但少数IHES也可有该融合基因表达。PDGFRα为酪氨酸激酶受体，因此对FIPIL1/PDGFRα阳性的IHES可首选酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗。本病例提示，IHES也可以大量腹水起病，故诊断前必须详细询问病史，完善相关检查，排除其他疾病，才能减少误诊和漏诊。