关于主动脉弓缩窄手术的注意问题

　　1、避免损伤神经系统 为预防阻断后造成肾脏或脊髓缺血性损伤，术中应采用适当降温，一般用降温毯可使患儿肛温保持在34℃～35℃同时监测上、下肢动脉压力。 远端动脉阻断后下肢平均血压不低于6.7kPa，阻断1小时尚属安全。尽量保存肋间动脉等侧支血管。麻醉时不降压适当降温，保证有充足血流供应远端动脉。上海儿童医学中心小儿心胸外科一组病人21例，均采用缩窄段两端主动脉阻断行矫治术，阻断时间最长75 分钟(平均33分40秒)，无一例发生术后肾功能衰竭或脊髓缺血性损伤。

　　2、预防去钳后休克 不管采用何种方法，主动脉缩窄纠治后，必须先缓慢开放远端阻断钳，这样既可排除腔内残气，又可检查吻合口是否渗血。如无渗血再缓慢开放近端阻断钳，以防止去钳后休克的发生。如开放后发现有血压下降、心跳缓慢或心脏收缩无力时，应重新部分或全部阻断主动脉，直到补足血容量或用升压药物后血压回升、心跳有力再逐步开放阻断钳。

　　3、侧支血管发育不全 主动脉阻断后下肢血压低于6.7kPa的患儿，需采用：①适 量应用多巴胺等药物，提升血压；⑦调整阻断钳的位置，Watterson等报道主动脉缩窄手术时通过适当调整阻断钳的位置，停用降压药物等，可使下肢血压提高而避免左心转流。该作者报道25例主动脉阻断后远端血压低于6.7kPa，经过调整措施后有20例下肢平均血压超过6.7kPa，仅5例需作左心转流。

　　4、合并畸形的处理 婴幼儿主动脉缩窄常合并室间隔缺损。对于室间隔缺损较大、有肺动脉高压的患儿，宜采用一期根治术。这类病人如单纯作主动脉缩窄成形术，肺动脉压力很难下降，术后早期极易出现顽固性充血性心力衰竭。对于室间隔缺损较小、无肺动脉高压的病儿，则可先作主动脉成形术，术后定期随访。若学龄前室间隔缺损仍未自然闭合，则考虑手术治疗。这类患儿在主动脉缩窄解除后，室间隔缺损往往有自然闭合趋势。一期根治术可采用正中切口，两畸形修补；也可先作左胸切口后行正中切口矫治。