请注意！老年乳腺癌的治疗不一样
中国属于人口老龄化国家，并且是全球老龄人口最多的大国。随着全球性老年人群的不断增加，老年乳腺癌患者也越来越多。然而，目前针对老年乳腺癌的大型多中心临床研究甚少。因此，如何进一步研究老年乳腺癌的特点与治疗策略等问题便显得尤为重要。
老年乳腺癌的特点
1.流行病学特点
老年乳腺癌绝大多数为女性，男性仅占1% 左右，发病率因地区和国家的发达程度而异，但都明显高于整体女性人群的发病率，且随年龄的增加而升高。
我国乳腺癌发病的 2 个高峰年龄段为 45～55 岁和 70～74 岁，且中位诊断年龄呈增大趋势，预计到 2030 年，65 岁以上乳腺癌患者的比例将从 16.4% 增至 27.0%，而年龄小于 65 岁的乳腺癌患者比例将从 83.6% 降至 73.0%。
2.临床特点
老年乳腺癌在临床上90% 以上表现为乳腺肿块。肿块早期无疼痛等不适、增长速度较慢而常被忽视，或因社会、经济等因素而致就诊时常为晚期。
少数病例在临床上以乳头糜烂就诊。另外，临床上也偶见因骨疼痛( 骨转移) 或呼吸困难( 胸膜或肺转移并胸水) 就诊而最后确诊为乳腺癌的患者。
3.病理特点
老年乳腺癌的病理类型大约90%为浸润性癌，其中70%以上为浸润性导管癌。在浸润性癌中，黏液癌和小叶浸润癌的比例随着年龄增加而有所升高。组织学级别与年轻乳腺癌相比，常以低增殖、高分化者居多。
激素受体( ER、PR) 状况: 老年乳腺癌激素受体的阳性率较高，且有随年龄增长而升高的趋势。Colleoni 等发现，非常年轻组(年龄<35岁)er和pr的阳性率[er和(或) er="">75岁组的比例却高达81%。文献报道的35000多例患者资料显示，55～64岁组ER阳性率为83%，而≥85岁组竟高达91%。
HER-2表达: 总体而言，老年乳腺癌的HER-2阳性率相对较低，并随年龄增大而降低。de Munck等分析了14934例非转移性乳腺癌资料，年龄< 40岁组HER-2阳性率为22%，而≥70岁组的阳性率却低至10%。Diab等分析了超过3万例的资料，在55～64岁、65～74岁、75～84岁和≥85岁组中，HER-2阳性率分别为21%、15%、14%和10%。
老年乳腺癌的治疗
1.局部治疗
外科手术为乳腺癌根治的唯一手段，目前已被大部分患者所接受。对于可手术的老年乳腺癌患者应首先考虑手术治疗。
（1）保乳手术
◆单纯肿块扩大切除手术
对于临床腋窝淋巴结阴性的老年患者，是否行腋窝分期术一直以来存在争议。《中国老年乳腺癌治疗专家共识(2018)》建议对于中国老年乳腺癌患者，如临床腋窝淋巴结表现为阴性(触诊阴性、影像学检查阴性)，应考虑行单纯乳腺肿块扩大切除术，免除腋窝腋窝淋巴结分期术和术后放疗。
◆标准的乳腺癌保乳根治术
建议对于自然年龄≥70 岁，但生物学年龄小于自然年龄，伴发疾病少， 一般状况佳，预期生存期长的老年乳腺癌患者，也可履行标准的保乳根治手术流程，即局部肿块扩大切除+腋窝腋窝淋巴结分期术并辅以术后放疗。
老年患者在首次扩大切除肿块时应尽可能采取较宽的肿瘤切缘，以避免边缘残留和再次手术。乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜，术前穿刺或手术活检者应包括穿刺针道、活检残腔以及乳房表面的皮肤疤痕，无论保乳标本的切缘取材方法采用垂直切缘放射取材还是离断取材，均应做到切缘无肿瘤，即“切缘阴性”。
若术中冰冻或术前穿刺提示病变为导管内癌，根据美国外科学会2016 版规范[7] 和美国国立综合癌症网络2017 版指南，应进一步扩大切缘，做到病理切片中切缘距离肿瘤边缘2 mm 以上。
◆放疗
建议对于中国老年早期乳腺癌患者，保乳手术后可考虑免除放疗。但对于身体素质佳、腋窝病变累及者，应权衡考虑放疗对局部复发率的控制和放疗的副反应，并与患者充分沟通后进行个体化决策。
（2）改良根治手术
对于身体一般状况佳且腋窝淋巴结可疑异常的老年乳腺癌患者，在获得病理证实(穿刺或开放活检)后，可选择行改良根治手术。
2.全身治疗
（1）内分泌治疗
内分泌治疗因其疗效确切，毒副反应小，在老年乳腺癌的治疗中占有十分重要的地位。目前，用于治疗老年乳腺癌患者的内分泌药物主要为他莫昔芬和芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AI）。
已经有多个临床研究已证实，无论是初始应用、换药应用还是序贯应用，芳香化酶抑制剂对于绝经后乳腺癌的风险降低作用均明显优于三苯氧胺。目前并无直接以老年女性乳腺癌患者为目标人群比较用药方案的随机临床研究，但上述大型随机对照研究中的老年女性占5% ~20% ，故目前老年乳腺癌内分泌治疗策略基本同与一般乳腺癌人群。
MA17研究中，在完成5年三苯氧胺治疗后继续延长使用5年芳香化酶抑制剂的生存获益主要见于60岁以下人群。故老年乳腺癌不建议内分泌延长治疗，如果一般状况佳、病理分期较晚且对内分泌治疗耐受良好，可个体化考虑延长内分泌治疗。
（2）靶向治疗
对于HER-2/neu 基因过表达的乳腺癌采用曲妥珠单克隆抗体辅助治疗[6 mg/ kg (首剂8 mg/ kg) 每3周一次，或2 mg/ kg (首剂4 mg/ kg) 每周一次，推荐治疗时间为1 年，可明显降低乳腺癌复发率。应用曲妥珠单克隆抗体需每3 个月做一次心功能检查(心脏超声或同位素扫描)。
（3）化疗
化疗在乳腺癌治疗中占有及其重要的地位，是乳腺癌全身综合治疗的基础，可显著改善患者的预后，提高患者生存率。化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，往往结束后再开始进行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。
常用的联合化疗方案有: (1) 基于蒽环类，如CAF、AC、CE120F、FE100C等方案；(2) 蒽环类与紫杉类联合，如TAC方案；(3) 蒽环类与紫杉类序贯，如AC T/P或FEC T；(4) 不含蒽环类，常用的有CMF方案，适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，另有TC 方案等(A: 阿霉素、C: 环磷酰胺、E: 表阿霉素、F: 氟脲嘧啶、M: 氨甲喋呤、P: 紫杉醇、T: 多西紫杉醇)。
3.解救治疗
尽管乳腺癌的内科药物治疗有了明显进步，但手术、化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗手段，仍只可治愈50％左右的患者。局部晚期或复发转移的乳腺癌患者，将进入不可治愈的晚期解救治疗阶段。
老年乳腺癌往往是激素受体阳性类型，故激素受体阳性的老年转移性乳腺癌首选内分泌治疗，疗效评价间隔周期推荐为3个月，对于内分泌治疗敏感的患者，一线内分泌治疗可选择芳香化酶抑制剂、氟维司群等。
对于存在芳香化酶抑制剂治疗耐药的患者，内分泌治疗可选择氟维司群、依西美坦联合依维莫司、他莫昔芬/ 托瑞米芬或孕激素等。连续三线内分泌治疗无效通常提示内分泌耐药，应更换为细胞毒药物治疗。
对于内分泌治疗耐药、肿瘤快速进展、内脏广泛转移或症状明显，需要快速减轻肿瘤负荷的患者应给予化疗等更快速有效的治疗，化疗的疗效评价间隔周期应为2-3个周期，化疗方案优选单药。推荐卡培他滨作为晚期老年乳腺癌化疗的首选药物之一。
4.新辅助治疗
以辅助手术为目的而采用的新辅助治疗，应在肿瘤范围缩小或腋窝淋巴结缩小至能够施行手术时停止，在能够采取手术切除时及时进行手术，以免丧失手术机会。
相比年轻患者，老年患者新辅助内分泌治疗往往能收到明显效果，故可首先考虑内分泌治疗药物，但激素受体阴性者只能选择细胞毒药物。
