藏在血常规中的病危讯息
协和医院有这样一句座右铭：“没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化”。“发生”和“发现”，一字之差却寓意深远。它告诫临床工作者，病情变化往往都是有据可循的。只有不放过任何异常变化，才能做到防患于未然，切实保障患者的生命安全。
案例经过
周末值班时，一个血常规报告引起了我的注意:
血常规报告的审核过程中，除了关注细胞形态和数量上的信息，还有一些逻辑关系值得关注。比如这份报告中，MCV和MCHC之间的关系就很微妙。正常情况下，MCHC降低通常伴随着小细胞性贫血，但是上述结果却是大细胞性贫血。
当然这种低MCHC出现在MCV正常或增高的情况也是有的，应警惕有无输液污染。国际血常规复检规则41条中提到：当MCHC<300g/L，同时MCV正常或增高，应考虑因静脉输液污染或其他标本原因。输液污染是一种偶然误差，但结果对照表明，前几次报告中都有这种表现。如果是输液污染，会如此一致吗？这反倒更像是患者体内红细胞的一种真实体现。
难道真的有大细胞低色素性红细胞吗？听起来怪怪的，貌似只听过小细胞低色素性贫血。但这确实是存在的，因为MCV和MCHC都是平均值。既然是平均值，那如果同时存在两种不同红细胞群时，就有可能出现上述不一般的表现。患者的RDW-CV升高，也提示存在红细胞的大小不一。但RDW-CV只是轻度升高，复检规则中一般RDW-CV＞22%作为复检阈值。既然镜检是金标准，那就让我们推片看看这些红细胞到底长什么样。
咦？患者红细胞看起来挺正常的啊，体积基本正常而且没有明显的淡然区扩大。自动阅片机DI60的红细胞扫描结果基本正常，没有明显的异型性。镜下表现与仪器结果似乎并不一致，是仪器检测有误还是推片问题？核实样本条码重新推片，结果一致。那为何仪器结果未能正确反映红细胞真实情况呢？
如果真是这样的话，说明仪器检测结果受到干扰。干扰的原因是什么？这时我又想起了输液污染，其实这里所说的输液是有特指的。那就是葡萄糖溶液，而非最常见的生理盐水溶液。当标本混入葡萄糖溶液后，红细胞外的葡萄糖浓度明显升高，在易化扩散的作用下，葡萄糖分子进入红细胞内。此时红细胞内因增加葡萄糖，导致胞内渗透压升高。这样的标本在上机检测时，由于仪器稀释液的渗透压相对偏低，使细胞外水流入红细胞内。因此就出现了红细胞体积胀大，但细胞内血红蛋白浓度因稀释而下降的反常表现。反倒因为红细胞膜对离子成分为选择透过性，氯化钠不能自由通过，所以不会导致这种变化。了解这样的原理之后，我就去查了下患者的血糖，竟然发现患者前一天的血糖高达82.36
mmol/L。如此高的血糖，对我来说还是第一次看到，于是赶紧查询了其病历资料。
1、基本资料
谭某某，女，59岁，因“上腹痛半年，加重1月余”入院。
既往有胆结石病，3年前行腹腔镜胆囊切除术。十年前发现患有乙型肝炎。否认高血压、糖尿病、心脏病史。无吸烟、饮酒史。否认家族性遗传性病史。
结合患者的病史及体征，入院诊断为：1.胃恶性肿瘤；2.慢性乙
型肝炎。入院后完善相关检查：血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质均正常；乙肝三对示“小三阳”，丙肝阴性；腹部CT：1. 胃小弯胃壁增厚，符合胃癌；2. 右肾小结石，左肾囊样病变；胃镜可见胃窦小弯延至胃角处可见一巨大溃疡，底部及边缘不规则，胃窦变形。
2、诊疗经过
2019年7月11日在全麻下行胃癌根治术。手术过程顺利，术后
予以头孢西丁钠抗感染、泮托拉唑护胃、禁食、经空肠营养管行肠内营养等支持治疗。
在积极治疗下，患者伤口恢复良好，一般情况尚可。8月8日检查示血常规正常；Na 158.8mmol/L，Cl 115.7 mmol/L；肝肾功能无明显异常。
8月10日，患者突然出现意识下降、反应迟钝并答非所问，无胸闷、气促等不适，体查亦未见明显的神经功能障碍。临床首先考虑心脑血管意外所致，立即完善头部CT和下肢血管B超，同时进一步完善血气、凝血功能及电解质等相关检查。检查结果回报：动脉血pH
7.242，示酸中毒；Na 168.8mmol/l、Cl 124.5 mmol/L、二氧化碳结合力正常、血糖82.36
mmol/L，示高糖高渗状态；ALB 24.8g/L、Urea 22.02 mmol/l、肌酐正常； WBC 9.69×109/L、中性粒细胞比值 86.7%、PLT 65×109/L；尿糖4+，但尿酮阴性；脑CT未见脑血管意外征象；下肢血管B超提示右侧胫后静脉和左侧小腿肌间静脉内血栓形成。内分泌科会诊后诊断为高渗高血糖状态，由于病情严重遂转ICU进行治疗。
讨论分析
高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycemic state,HHS）是糖
尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征。HHS多见于2型糖尿病老年患者，但大约2/3的患者于发病前无糖尿病病史或仅有轻度高血糖既往史。
HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需1~2周时间,偶尔急性起病。实验室参考标准包括：①血糖≥33.3mmol/L；②有效血浆渗透压[2×（Na+K）（mmol/L）+血糖（mmol/L）]≥320mOsm/l；③血清碳酸氢根≥15mmol/L或动脉血pH≥7.30；④尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。由于HHS可与乳酸酸中毒和（或）糖尿病酮症酸中毒并存，当①③④缺乏或不完全符合时，不能排除HHS的诊断[1-2]。
HHS的诊断并不困难，关键是要提高对本病的警惕和认识。正如前所述，HHS患者中绝大多数并不能提供糖尿病或血糖异常的病史，且起病隐匿及进展缓慢，非常容易被临床忽视或误诊为脑血管性疾病。当出现典型临床表现时，往往已非常危重，病死率高达40%，因此需特别强调有效预防、早期诊断和积极治疗。就本例而言，由于缺乏明确的糖代谢异常病史，入院前后均没有监测血糖，导致没有提前干预。那除了血糖以外，是否有其它指标能帮助临床早期发现HHS呢？通过对该患者病情发展和实验室检查结果相关性的分析，发现MCV和MCHC的反向变化关系可能对预防HHS有一定的价值。
因此在触犯“MCHC<300g/L，同时MCV正常或增高”的复检规则时，排除输液污染后，应该考虑患者本身是否存在高血糖状态。下图反映了本例患者从入院到发现HHS时的MCV和MCHC变化关系。
最新的血液分析自动审核规则中提到，一周内相邻两次MCV或MCHC变化＞5%有阳性意义。通过该图不难发现，患者的MCV和MCHC即使在术后到7月22日依然维持稳定。直到患者血常规结果在8月5日首次触犯上述复检规则，但并未引起检验人员和临床的关注。8月8日，MCV和MCHC的反向变化已经非常明显，并且此时的血钠也出现了显著升高，但依然没有得到重视。正是由于临床医生和检验人员对这样改变的原因不了解，从而忽视了背后可能隐藏的高血糖状态。
结束语
我认真的去看，戴着厚厚的镜片去仔细地辨识。
我努力的去学，在这浩瀚的医学海洋中艰难地探索。
直到多年之后，我才渐渐地发现，原来在这些字符和图形之中竟隐约藏着“生命”二字。
