高龄老年高血压的临床诊疗新进展

  随着人们生活水平的提高，人口老龄化，80岁以上老年人占人口的比例正不断增长。这组高龄老年人群的高血压称之为高龄老年高血压，他们有其自身的特点，在诊断和治疗上与其他年龄段的高血压患者有所不同，本文就高龄老年高血压的临床诊疗新进展综述如下。

    1.高龄老年高血压的特点

    1.1 以单纯收缩期高血压多见，脉压差增大。
    随着年龄老化，动脉血管壁中层出现玻璃样变，管壁增厚，动脉壁内胶原与弹力蛋白比例增加，导致动脉弹性减退，再加上血管中钙盐沉积，使动脉壁变得僵硬，致使动脉的顺应扩张性的下降，易形成单纯收缩期高血压（ISH）。Framingham研究发现：无论血压正常与否，收缩压在30～84岁人群中呈线性增长，而舒张压到50岁时停止增加、逐渐下降，因此高龄老年高血压以单纯收缩压增高、脉压增宽多见。

    1.2 血压波动性较大，改变了血压变化的正常节律。
    有研究显示，80岁以上83.3%的老人丧失了杓型的正常节律。高龄老年高血压患者的各种重要脏器与内分泌腺功能衰退，睡眠-觉醒循环发生改变，自主神经活动紊乱，尤其是迷走神经活性和压力受体敏感性降低，下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，对血压的调节能力下降，导致血压波动性大，血压昼夜节律消失。

    1.3 体位性低血压较常见
    一项对398例60岁以上老年门诊病人研究发现：发生体位性低血压的人群中有22%以上为80岁以上的高龄老年患者，而且以早晨起床后或餐后发生多见。早晨起床后发生可能与卧床时间长导致血液在体内重新分配不全、起床时交感和迷走神经协调尚未完成、内分泌激素尚处于低水平有关，以及与夜间水分丢失、晨起空腹等因素有关，而餐后发生可能与进食较多后消化道血流分布增加和血压的节律性波动（下降）的共同作用所致。
    此外还有神经源性因素的影响，如原发性疾病：帕金森氏病、自主神经衰竭、Shy-Drager综合征、多系统萎缩、周围自主神经萎缩；继发性疾病：糖尿病、淀粉样病变和副癌综合征。部分降压药物（例如：α受体阻断剂、硝酸盐制剂、抗抑郁的组三环类药物药及治疗帕金森氏病的左旋多巴和美多巴等）等也与体位性低血压的发生有关。

    1.4 对靶器官损害明显
    研究表明，高龄老年高血压，血压增高与左心室肥厚和尿微量白蛋白排泄明显相关。收缩压和脉压的增大在脑血管疾病、充血性心力衰竭、冠心病的进展中起到重要的作用，在65岁以上人群中是导致心血管疾病的发生率和死亡率增加的主要因素。高龄老年高血压患者的节律异常以及夜间血压持续增高可使心血管系统更长时间地处于过重负荷情况下，易导致和加重左心室肥厚的发生发展以及肾脏的损害，使中风的发生率明显增高。

    1.5 常合并多种疾病
    高龄老年高血压患者多合并糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、动脉粥样硬化、心肌梗塞、脑卒中、心力衰竭、左室肥厚、前列腺肥大、肾功不全及肿瘤等，以上这些疾病相互影响，使高龄老年高血压的治疗变得更加复杂。

    1.6 病死率高
    老年人本身各脏器随年龄增长而逐渐老化、功能衰退，在此基础上患高血压可加速各重要脏器的功能衰退，特别是高龄老年单纯收缩期高血压的病死率明显高于其他类型，其心血管疾病死亡率以及老年人总死亡率显著高于同龄正常人。Sari等[6]对601名85岁以上老人前瞻性随访9年，发现合并心肌梗塞，充血性心力衰竭，痴呆，肿瘤，脑卒中等，与死亡率具有直接相关性。

    2.高龄老年高血压的诊断

    目前对高龄老年高血压无确切定义，1997年国际高血压协会（ISH）上提出了老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP）<90mmHg。在1999年WHO/ISH、2003年美国国家高血压检测、评价和治疗委员会第七次报告（JNC7）、2003年和2007年的欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏学会（ESC）及2005年中国高血压防止指南中，老年以及高龄老年高血压的诊断均与以往一般成年高血压相同，并没有对高龄老年高血压另定一个标准。

    3.高龄老年高血压的治疗

    3.1 有效降低收缩压和脉压
    SHEP（老年收缩期高血压研究）、Syst-Europe（欧洲收缩期高血压研究）和Syst-China（中国收缩期高血压研究）三大规模临床试验明确提出SBP是比DBP更重要的心血管危险因素。JNC7指出：脉压（PP）增加与心血管疾病发生密切相关，治疗中PP每增加10mmHg，可以作为一个独立的风险预测因子，在卒中方面可增加24%风险，在心衰方面可增加32%风险。ESH/ESC2007指南特别提出对>55岁患者，PP也是其独立的心血管危险因素，有效降低SBP和PP，才能有效减少心脑血管事件的发生。

    3.2 降压的目标
    基于目前证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国的有关高血压指南中，都未单独列出高龄老年高血压的开始治疗起点以及目标血压值。2004年日本高血压学会（JSH）建议75～84岁轻度高血压患者目标血压值为<140/90mmHg，而SBP≥160mmHg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值<150mmHg，如果耐受再降至140mmHg以下。我国根据老年人高血压的特点，放宽了SBP的达标要求，2005年中国高血压防止指南推荐SBP降至目标水平为150mmHg，以免脉压增宽，并在不影响脉压的情况下，争取尽可能降到140mmHg以下，而DBP则降至70mmHg为宜，同时尽可能保持脉压不要过高，能维持<50mmHg比较理想。

    3.3 降压速度、幅度
    ESH/ESC2007指南指出：降压治疗对老年人同样受益，但对老年人伴有严重颈动脉狭窄（70%以上）和心绞痛发作的患者更应注意避免由于降压过快所造成的头晕、乏力、视物模糊和反射心跳加速，出现昏厥，甚至引起脑梗塞或诱发心绞痛发作。老年人的血压应调整到平均正常生理血压稍高水平，一般不要低于正常血压值的70%～80%，才能适应心、脑、肾的血流量。血压降得太快太猛，影响脑部血液供应，脑灌注压下降，加重脑损伤，或可反射引起脑血管痉挛，血流速度减慢而导致局部凝血因子增加，特别是血小板沉积可引起脑血栓形成，这些都是缺血性脑血管病的发病基础。

    3.4 降压药物的选择和方法
    3.4.1 药物选择：根据高龄老年高血压的特点选择合适的降压药，坚持个体化原则，一般采用两种或两种以上药物联合使用，既可提高疗效，又能减少每种药物的剂量和减轻不良反应。
    （1）钙离子通道阻断剂（CCB）：特别适用于高龄老年高血压，安全有效，Syst?China试验对入选的2394例老年单纯收缩期高血压患者以CCB治疗，发现较安慰剂组总死亡率与心血管死亡率降低了39%，脑卒中死亡率减少58%，所有致死与非致死性心血管事件降低了49%。CCB在有效阻止脑血管疾病方面优于其他降压药，高血压目标治疗（HOT）试验的亚组分析发现CCB更适合于亚洲高血压患者。但应注意的是部分CCB药物有降压过快的副作用及导致高龄老年患者出现踝部水肿、便秘等问题；
    （2）噻嗪类利尿剂：JNC7推荐首选噻嗪类利尿剂用于无并发症的老年患者，被认为是老年高血压降压的一线用药，与其他降压药联合使用效果更佳。研究显示：小剂量利尿剂治疗组可降低36%的致命性和非致命性卒中的发生率，各种原因的死亡危险减少13%，主要是心血管事件下降32%。同时高龄老年人对盐敏感性较高，随增龄导致处理钠和水的能力降低，用噻嗪类药物可有助于缓解水钠潴留，但应注意的是要避免大剂量应用，以防对电解质、血糖、血尿酸的影响；
    （3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：ACEI对老年高血压的治疗试验[以澳大利亚国家健康与医学研究委员会资助的大规模临床试验澳大利亚国家高血压研究（ANBP）-2为例]表明使用ACEI组首次发生心血管事件或所有原因的死亡、致死性与非致死性心肌梗塞、致死性脑卒中等均低于利尿剂对照组。ACEI和ARB使糖尿病发病率下降25%，对于老年人效果尤为明显。这类药物可有效降低血压，无体位性低血压及反射性心律加快的副作用，也适用于高龄老年人，但应注意的是高龄老年人肾功、血肌酐的变化及过敏等问题；
    （4）β受体阻断剂：适用于循环动力亢进伴有冠心病的高龄老年高血压患者，与利尿剂、CCB联合应用效果更佳，大量研究已肯定β阻断剂在降压和降低心血管事件方面有效。多数高龄老年人对β受体阻滞剂敏感，须从小剂量开始，密切观察其不良反应如心动过缓等。
    3.4.2 对合并有各种疾病的高龄老年高血压患者选择降压药物会有所不同，应全面衡量利弊，综合处理。
    （1）合并冠心病：伴有稳定型心绞痛应首选β受体阻断剂，CCB加β受体阻滞剂可能是最佳选择，Syst-Eurp研究显示：服用CCB可降低24%心绞痛的发生率；伴有急性冠脉综合征的治疗应选用β受体阻滞剂和ACEI;伴有心肌梗塞后推荐ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，既有利于降压，还可改善预后，降低心血管事件的发生率和死亡率；
    （2）伴心力衰竭：症状较轻者用ACEI、β受体阻滞剂；症状较重者将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂和袢利尿剂合用。ACEI/+β受体阻滞剂可使患者明显获益，尽量避免使用CCB。ACEI和ARB可扩张血管，降低心脏前、后负荷。β受体阻滞剂可明显改善老年患者左心室的收缩、舒张功能及血流动力学，改善患者预后，在降压的同时提高患者的运动量和生活质量。在综合治疗的基础上加用螺内脂还能使心衰患者的病死率降低
    （3）合并脑血管病：长效CCB降压稳定，部分药物进入血-脑脊液屏障，减轻脑缺血后的钙超负荷，防止脑动脉硬化，保护脑细胞，在有效阻止脑血管疾病方面优于其他降压药物。脑卒中急性期的降压治疗应更加谨慎，注意降压速度和幅度以免加重病情；
    （4）合并肾功能不全：宜选用ARB及CCB。ARB主要通过扩张肾小球出球动脉、降低肾小球囊内压，减少尿蛋白，减少醛固酮的分泌，促进肾脏排钠，抑制肾组织炎症反应和硬化而发挥保护肾脏、延缓肾脏疾病进展的作用。此类患者不宜使用β受体阻滞剂，因其主要是经肾脏排泄；
    （5）合并糖尿病：首选ACEI和ARB，但合并有肾功不全、大量蛋白尿者更宜着重考虑选用ARB，可联合CCB或小剂量噻嗪类利尿剂。ACEI可增加组织对内源性和外源性胰岛素的敏感性，延缓糖尿病肾病以及减少糖尿病心血管病等并发症的发生，还有利于糖尿病眼部并发症及周围神经病的治疗，而ARB能提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖代谢紊乱。β受体阻滞剂应尽量避免，它可使胰岛素敏感性降低，延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复
    （6）伴左室肥厚：ACEI或ARB为首选，可联合CCB或利尿剂，但β受体阻滞剂效果较差。该类药物有抗重塑效应，可以逆转心室肥厚，改变心室结构；
    （7）伴高血脂症：CCB对血脂代谢无不良影响，适宜用于合并高血脂症的高龄老年高血压患者。而α受体阻断药虽对血糖、血脂代谢无影响，但其体位性低血压的不良反应对高龄老年患者十分不利，须慎重选择
    （8）伴高尿酸血症或痛风：此类患者宜选用ARB类降压药，其降低血尿酸的作用明显，这可能与该药能抑制肾小球对尿酸的重吸收，使尿酸的排泄增加，降低血尿酸水平有关。

    新近发表的高龄高血压试验（HYVET）是国际多中心的循证医学研究-由全球11个国家149个中心协作研究的课题，观察了欧洲、北非、中国的3845人年龄在80～105岁，收缩压介于160～200mmHg的患者。该试验证实：接受降压治疗（缓释吲哒帕胺±培哚普利）的患者发生死亡、卒中、致死性卒中、心衰以及心血管事件的危险分别比安慰剂组降低21%、30%、39%、64%和34%，对高龄老年高血压患者进行降压治疗能够减少脑卒中，显著降低总死亡率，为80岁以上老年高血压患者进行降压治疗提供了循证依据。

    值得注意的是，HYVET试验：
    （1）大多数入选患者相对“健康”，所以试验结果可能并不完全适用于在临床实践中经常遇到的有各种合并疾病的高龄老年高血压患者；
    （2）患者入选标准之一是舒张压为90～109mmHg（后来改为110mmHg），这与临床实践中高龄老年高血压患者以单纯收缩期高血压居多的情况有所不同；
    （3）降压目标为150/80mmHg，比较贴近实际，更低的降压目标可否使患者获益，还需进一步研究。

    因此，对于高龄老年高血压的临床诊断、降压标准仍有待更多的循证医学试验从多方面证实。