重度磨耗伴深覆牙合患者的腭侧瓷贴面修复诊疗分析

患者，男性，63岁，2017年5月因全口牙龈肿痛、咀嚼功能不佳数年就诊于大连市口腔医院特诊科。数年来全口牙龈反复肿痛，上前牙及左上后牙肿痛更为明显，8年前于外院行下颌活动义齿修复。既往无特殊史。颌面部基本对称及无畸形，颞下颌关节区无压痛，关节动度一致，开闭口无弹响，前牙覆盖正常，深覆牙合，下前牙切端咬在上前牙腭侧牙龈，全口牙龈红肿，探易出血，PD：2-9mm，SBI：4，CI-S：2。11牙周溢脓，34探诊无反应，叩诊（±），无松动，冷测无反应，3腭侧磨耗露髓，4牙合面磨耗见牙本质，颊侧见窦道（追问病史：3个月前左上后牙牙龈鼓包），7烤瓷冠，叩诊（-），松动度（Ⅲ），55先天缺失，765│56缺失。

曲面断层（图1）：X线示全口牙槽骨水平吸收达根长1/3-1/2，34根尖低密度影，根管内未见充填影像。8│8近中水平阻生。诊断：（1）慢性牙周炎；（2）上下颌牙列缺损；（3）深度覆牙合III度；（4）重度磨耗；（5）34慢性根尖周炎；（6）8│8阻生齿。

方案一，转诊至外科拔除878，转诊至牙周科行系统牙周治疗，同时转诊至牙体牙髓科会诊治疗34，并会诊全口余留牙，最后对上颌43211234行全冠修复，下颌765│56行种植修复。

方案二，转诊至外科拔除7，牙周科行系统牙周治疗同时转诊至牙体牙髓科治疗34；当牙周情况稳定时，可摘局部义齿重新修复此时的缺失牙765│56，对上颌腭侧43211234重度磨耗行瓷贴面微创修复。

方案三，转诊至外科、牙周科及牙体牙髓科会诊治疗后，转诊至正畸会诊治疗，最终进行修复治疗。

患者希望尽快解决牙龈肿痛及咀嚼功能不佳的问题，向患者分别说明三种方案的优缺点，第一种或第三种治疗方案，磨除牙体组织过多，修复时间过长，短期内无法解决主诉问题，第二种治疗方案，下颌可摘局部义齿修复时间相对短，上颌43211234腭侧行瓷贴面修复，磨除牙体组织相对少，最终患者选择方案二。

修复前外科拔除7，34开髓，根管预备，根管消毒，根管充填（图2至图4），龈上洁治、龈下刮治、超声根面平整，2112牙周翻瓣及骨成形术（图5至图9），6周后行修复治疗。牙周治疗6周后，检查患者牙周基本稳定，434叩（-），松动度无，对下颌4│4行牙体预备，硅橡胶印模，下颌设计维他林支架，4单臂卡环，近中牙合支托，4单臂卡环，765│56人工牙修复，一周复诊，试支架，根据息止颌间隙确定正常的垂直距离，制取颌位记录，将咬合抬高2-3mm，上颌架排牙并完成可摘局部义齿的制作。1周复诊，试戴义齿，基托贴合无翘动，边缘伸展合适，垂直距离尚可，咬合关系稳定，调牙合，抛光。

戴牙后前牙开牙合，嘱患者适应新的颌位关系，若无不适继续修复前牙。患者下颌戴可摘局部义齿一周后无不适，来诊修复前牙，43211234腭侧磨耗至牙本质，叩（-），松动度（-），43211234牙体微预备，牙体精修去除薄壁弱尖，聚醚硅橡胶印模，比色，上颌设计为43211234热压铸瓷腭侧贴面修复，一周复诊，试戴43211234瓷贴面修复体，调磨就位，边缘密合，邻面接触良好，粘固（图10至图17）。

戴牙后于3个月、6个月后复查，患者自觉良好，咀嚼功能有所改善，咬合无不适，43211234瓷贴面边缘密合，下颌活动义齿无不适。

本病例患者牙周条件不佳，牙龈肿痛，牙齿根尖有炎症，下颌多颗后牙缺失，原有下颌活动修复体不适，上颌牙合面及腭侧磨耗严重同时伴有深覆牙合，经完善的外科、牙体、牙周治疗后，对患者进行修复治疗。牙齿磨耗是指在无菌斑、龋坏和外伤的情况下，牙齿在咀嚼和非咀嚼运动过程中牙齿硬组织的丧失。根据Whittaker牙齿磨耗分度，本病例中上颌牙齿腭侧磨耗至牙本质深层，个别牙齿磨耗至露髓，属于牙列重度磨耗。

目前临床上采取的治疗方法常为嵌体冠、全冠、固定桥、可摘局部义齿、种植义齿来修复重度磨耗伴有牙列缺损。本病例通过可摘局部义齿抬高后牙咬合使之恢复至正常的覆牙合覆盖后对上颌腭侧磨耗牙齿行腭侧瓷贴面修复，重建了患者的咬合功能。瓷贴面（porcelain laminate veneer,PLV）是用菲薄的瓷片修复体覆盖修复牙冠唇或颊面的修复方式，可保存牙体组织并提供良好的美学和生物学特性，从而成为口腔修复临床的应用热点。李恬恬等的腭侧瓷贴面咬合重建病例报告表明通过腭侧贴面增加咬合垂直距离，减小过大的切导斜度，减轻了咬合干扰，贴面的微创修复可修复患者重度磨耗损失的牙体组织，且患者的咀嚼效率，有显著的提高，患者咀嚼疼痛的症状消失，效果满意。这表明贴面不仅局限于唇颊面美学修复，也可用于腭侧功能修复，本病例通过下颌设计可摘局部义齿抬高后牙咬合，上颌腭侧贴面微创修复的方式来减小过大的切导斜度增加咬合垂直距离、改善患者深覆牙合、重建患者咬合功能、提高咀嚼效率。

对于2颗死髓牙采用的是遮色瓷制作，这样可减少日后因根管治疗后的牙齿变色带来的美观问题。此外，以往重度磨耗采取的修复方式备牙量几乎需磨除63%-72%的冠部牙体组织，而瓷贴面牙体预备仅需磨除3%-30%的冠部牙体组织量，部分病例可不进行牙体预备，提高了牙体抗力性；对于本病例重度磨耗的患者采取微备牙即磨除薄壁弱尖的方式，牙体微预备后的状态与未预备前几乎一样，贴面覆盖范围远离腭侧咬合接触区，不改变患者的正中牙合，患者咀嚼疼痛症状消失，咀嚼效率提高。

对于患者腭侧磨耗未露牙髓、腭侧牙体组织缺损的病例可选用腭侧瓷贴面这种微创修复方式，相对于全冠修复来说，瓷贴面磨除牙体组织较少，对牙周刺激小，尽量保存活髓等，相对于树脂贴面，瓷贴面显著优点是最大限度保存牙体组织，随着粘接技术趋向成熟，瓷贴面与天然牙抗折性较能接近，瓷贴面修复的效果更稳定，更美观，而树脂贴面随着时间老化和磨耗，不利于美观和稳定。腭侧瓷贴面修复的咬合调整是关键，在粘接贴面后进行咬合调整，调整咬合要保证正中、侧方等咬合无干扰及无早接触点，最后进行抛光。合适的咬合及改正不良的咀嚼习惯可减少崩瓷发生的概率，若日后出现崩瓷，小块崩瓷可采用强度高的树脂进行修复，大块崩瓷需考虑崩瓷原因，视情况采取重新瓷贴面或者全冠修复。

本病例对瓷贴面的粘接要求较高，因患者上颌牙齿腭侧剩余的牙体组织为牙本质，由于牙本质中富含水分、有机物，牙本质小管内液体不断向牙体表面渗出，所以对牙本质表面得处理和粘接也成为一个难点。有研究显示，全酸蚀粘接系统在瓷-牙本质粘接中相比自酸蚀系统具有较高的粘接强度。所以本研究上颌腭侧瓷贴面的粘接采用的是全酸蚀粘接系统。腭侧贴面修复了患者因重度磨耗缺损的牙体组织，并且利用瓷材料与牙体组织的相近的弹性、硬度和良好的生物相容性，加强其在前牙腭侧修复的稳定性。此外，在本研究中尽量减少了树脂粘结层的厚度，将其涂薄涂均匀，以减少口腔内温度变化时对瓷贴面的不良影响，以求能达到最佳的粘接强度以及采用的是传统卤素光源对其固化，以求减少在粘接界面产生边缘微裂缝的影响。

本病例患者3个月、6个月复查，患者无不适，贴面依据改良的加利弗尼亚-瑞格标准评价均为A级，这表明该患者腭侧贴面粘结效果好，敏感程度低，腭侧瓷贴面短期内具有一定的稳定性，但是对于术后长期（1年、2年甚至更长时间）的效果有待于今后的进一步观察。