1.病例

女，58岁。因“右侧颌面部异物插入伴出血1h”急诊收入院。入院前1h因大风吹倒雨伞致铁质支架插入右侧颌面部，伤口位于右侧颧弓上方，伴少许活动性出血，未见口鼻出血，无张口受限，否认意识障碍。

体格检查：患者神智清楚，步入病房，生命体征平稳。右侧颞区颧弓上方0.5 cm处长条状伞柄铁质支架伴毛发斜行插入面部，伤口少许渗血。右面部无红肿，无视力下降，无眼球活动障碍、斜视。鼻内窥镜检查右侧中鼻道有血性分泌物，鼻腔结构清晰，未见异物及明显膨隆。

CT检查示：右侧颌面部见异物横贯颌面部皮下、颞下窝（图1）、上颌窦外侧壁条柱状金属致密影，尖端位于上颌窦腔内并腔内少许积血。异物长度约8 cm。颌面三维CT示：右侧颞下窝上颌窦异物，未损伤髁突、眶内及眶尖，异物尖端位于右侧上颌窦内并上颌窦内少量积血（图2）。诊断为：右侧颞下窝上颌窦异物伴窦内积血。

图1  CT检查右侧颌面部见异物横贯颌面部皮下、颞下窝

图2  颌面三维CT颞下窝上颌窦异物，未损伤髁突、眶内及眶尖，异物尖端位于右侧上颌窦内，并上颌窦内少量积血

入院后常规术前检查，生命体征平稳，查血型交叉合血，肌注精制破伤风抗毒素（TAT）1500U，无手术禁忌证。即在急诊全麻下行右侧颞下窝上颌窦异物取出术、鼻内窥镜鼻窦探查术。术中见右侧颧弓异物入口处皮肤有毛发插入，异物插入右侧颌面部约8 cm。消毒皮肤后，顺异物插入相反方向缓慢取出异物，未见活动性出血。以双氧水及稀释碘伏盐水冲洗创腔，入口放置负压引流管。在鼻内窥镜下探查右侧上颌窦，切除右侧钩突，开放右侧上颌窦窦口。见右侧上颌窦内积血，有塑料异物，取出异物，清除积血，未见活动性出血，于右侧中鼻道放置可降解耳鼻止血棉填压止血。1d后拔除创腔引流管，术后7d出院，右侧颌面部颞下窝疼痛消失，鼻腔通气良好。随访3个月，患者无头痛、头晕、右眼胀痛、张口受限、舌体面部麻木等不适。

2.讨论

头面部侵入性异物多为外伤引起，战争时期多为弹片伤，和平时期多为工伤及误伤所致。异物同时穿过颞下窝、上颌窦，且未伤及髁突脑膜中动脉、上颌动脉实属罕见。本例异物斜穿颞下窝达上颌窦内，易损伤颞下窝内血管神经。本例顺异物插入相反方向缓慢取出异物，经鼻开放右侧上颌窦窦口探查异物，做到了微创、安全、有效。颞下窝属侧颅底，毗邻上颌窦，与耳鼻喉科关系密切。手术医生熟悉颞下窝解剖结构及血管神经的走行，对准确评估损伤程度，预估手术风险尤为重要。

颞下窝内的解剖结构包括翼内肌、翼外肌、下颌神经和上颌动脉及其分支以及翼从静脉。从外侧向内依次显露的结构是：皮肤，腮腺及其导管、面横动脉和面神经分支、咬肌、下颌支及颞肌、上颌动脉及其分支、翼外肌、下颌神经及分支。本例异物经皮肤插入颞下窝、上颌窦，穿越颞下窝浅层组织及深层结构。有损伤上颌动脉、脑膜中动脉、下牙槽动脉及下牙槽神经的可能。术前应充分风险评估，有术中大出血、输血可能，术前查血型交叉合血，协同神经外科、口腔科多学科会诊，为预防术中大出血行开放性手术止血做准备。术前颌面三维CT及CT平片可清晰判断异物位置、损伤部位，了解异物走形。

手术医生熟悉颞下窝区局部解剖及颞下窝血管走形，对规避术中大出血、准确定位、减少患者再损伤至关重要。耳鼻咽喉头颈外科医师需熟悉颌面部及侧颅底、眶周解剖，联合多学科会诊协作，更有助于术前预估手术风险。