患者，男，59岁，因“下腹部疼痛20d”入院。患者既往史无特殊，CT示膀胱后方囊性占位，入院后完善相关检查以明确诊断并应用氟比洛芬酯等对症治疗，患者疼痛无改善。

入院后第6天起患者出现疼痛症状加重，膀胱镜检查示膀胱憩室，考虑次日需行“膀胱憩室切除术”。术前辅助检查，血常规：WBC　12.01×10⁹/L，RBC　3.74×10¹²/L，Hb127g/L，Plt　329×10⁹/L，中性粒细胞56.3%；凝血功能：PT12.6s，APTT　31.4s，INR　0.98；肝肾功能、电解质、ECG等均无异常，准备在腰－硬联合麻醉下手术。

患者入室后予常规监护，取右侧卧位行L3～4穿刺，两次尝试失败后改L2～3穿刺成功，回抽无血液，脑脊液通畅，遂注入0.375%罗哌卡因2.5ml，硬膜外向头侧置管3 cm。穿刺、置管过程中患者无异感及出血。术始麻醉平面偏低，约T12水平，因难以满足手术需要，中途改为全身麻醉。

手术顺利，术后第1天随访，患者下肢肌力恢复，卧床未述不适。术后第5天患者诉双下肢无力。查体双下肢肌力0级，T11平面以下感觉减退，行颅脑及胸腰椎MRI见T10～T11椎体水平、硬膜囊前方示条状长T1长T2异常信号（图1），相应脊髓受压，腰椎间盘未见明显异常，提示椎管内硬膜外异常信号，考虑血肿可能性大，同层面椎管狭窄，受压变性。立即予激素、脱水、营养神经等对症治疗。

术后第6天患者左侧脚趾已能活动。术后第13天下肢曲髋肌力恢复到Ⅱ级，远端肌力Ⅳ级，大小便正常，复查MRI较前变化不明显（图2）。术后第22天下肢曲髋肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级，T12以下感觉减退。大小便正常，遂予出院。

讨论　

根据临床表现及MRI检查结果，患者硬膜外血肿诊断明确，但是否为麻醉操作所致有待鉴别。麻醉操作所致硬膜外血肿，病程特点上多发生于麻醉操作后24～72h内，血肿位置与穿刺点相一致。临床症状以运动障碍为首发主要特征，多是进行性加重。该患者穿刺点距血肿最下端约10 cm。硬膜外导管植入3 cm，尖端距血肿下缘约7 cm，与穿刺点平面不一致，且麻醉中每步操作回抽均无出血情况。另外，该患者病情发展缓慢，术后第5天方出现症状，且症状反复，综上可排除麻醉操作所致。仔细追问病史后方得知该患者术前1天出现剧烈腹痛、大小便失禁、下肢无力，患者认为疼痛所致并未告知医师。根据其病史及影像学特点，考虑患者为自发性椎管内硬膜外血肿（spontaneous spinalepidural hematomas，SSEH）。

SSEH是一种以颈肩部或背部疼痛急性发作，伴进行性神经根或脊髓受压为特征的疾病，临床上极少见，国外统计发病率约为1/100万，临床工作中极易误诊漏。硬膜外血管畸形、凝血机制障碍、椎间盘突出、血液病、高血压病等可能是其病因，其中剧烈咳嗽、用力排便或妊娠时腹内压升高继而导致硬膜外静脉破裂较常见，但临床中多数病例并无明确病因。

该病多急性起病，进展迅速，首发症状为出血椎体节段的脊背部疼痛，并产生相应区域神经根放射痛，继而迅速出现病变节段平面以下的运动、感觉障碍，最后出现尿潴留。本例患者较为特殊，症状不典型，病情发展缓慢。绝大多数SSEH为急性病程，且首发症状为脊背部剧烈疼痛，而该患者下腹部疼痛突发加剧，并出现大小便失禁，且症状有减轻、加重的反复。

既往已有研究证实，慢性SSEH病程中出血可为间断性，每次出血量较少，被硬膜外间隙代偿，故症状可有反复、再次进展或自行缓解。本例由于未及时了解患者病情变化，加之症状不典型未引起术者及麻醉医师重视。仔细复习病史，患者入院后曾应用非甾体类镇痛药－氟比洛芬酯，大量研究表明单次应用氟比洛芬酯并不增加凝血异常的发生，对血小板功能也无明显抑制，术后凝血功能也未提示异常。但本例应用长达6d，如此长期使用可能会对血小板的功能产生影响。

MRI为SSEH的最佳检查手段，矢状面MRI较CT相比能更好地显示出血肿的部位、长度和范围及脊髓受压情况，并可根据血肿的信号特点来粗略判断出血时间。血肿的MRI信号变化主要与出血时间相关：（1）超急性期（＜24h）：T1加权像等信号，T2加权像高信号；（2）急性期（1～3d）：T1加权像等信号，T2加权像低信号；（3）亚急性早期（3～7d）：T1加权像高信号，T2加权像低信号，亚急性晚期（7～14d）T1、T2加权像均为高信号；（4）慢性期（＞14d）：随着高铁血红蛋白的增多，T1、T2加权像均为高信号。

本病例术后第5天发现双下肢无力，当日MRI示长T1、长T2信号，据此推测出血多发生在此前的7～14d内。由于硬膜腹侧和椎体紧密，相对活动少，硬膜外血肿很少发生在腹侧，但本病例MRI显示血肿位于脊髓前方，这是排除麻醉操作所致的主要依据，而术中椎管内麻醉效果不满意，推测可能与椎管内出血狭窄致蛛网膜下腔脑脊液循环受阻，影响局麻药的扩散有关。

SSEH的治疗首选外科手术治疗，术式主要为椎板减压血肿清除术，效果确切，但手术时机的选择存在争议。考虑到本病例进展相对较慢，发现较晚且并未出现完全性功能障碍，我们尝试采用了保守治疗，取得了较佳的疗效，患者脊髓神经功能逐渐恢复。

本病例带给我们深刻的思考与启发：首先，麻醉医师在术前访视时都应细致、全面。第二，长期、大量应用非甾体类抗炎镇痛药可能会影响凝血和血小板功能，在椎管内麻醉时应给与足够的关注。第三，对于SSEH 的诊疗，病史及MRI等资料至关重要，症状较轻或慢性病程者可考虑保守治疗，但需密切观察病情变化。第四，医师需加强对患者的关注与沟通，从而在早期即可发现问题。