脱落细胞检查（二）
（四）常见癌细胞类型形态特征
1.鳞癌
鳞状上皮细胞癌变称为鳞状上皮细胞癌简称鳞癌。根据细胞分化程度，可分为高分化鳞癌和低分化鳞癌。
（1）高分化鳞癌：癌细胞分化程度较高，以表层细胞为主。癌细胞的多形性和癌珠是高分化鳞癌的标志。
（2）低分化鳞癌：癌细胞分化程度较低，以中、底层细胞为主。
2.腺癌
由柱状上皮细胞恶变而来的癌称为腺癌，根据分化程度分为高分化腺癌和低分化腺癌。
（1）高分化腺癌：胞体较大，可单个脱落也可成排成团脱落，胞质丰富，含有空泡，有时大空泡将核挤于一侧，形成印戒样癌细胞。
（2）低分化腺癌：胞体较小，多成团互相重叠，极性紊乱，易融合成团呈花边样或桑椹样。
3.未分化癌
从形态上难以确定其组织来源，分化程度最低，恶性程度最高的癌，称为未分化癌。细胞较小，胞浆量也很少。根据癌细胞形态分为大细胞未分化癌和小细胞未分化癌。
标本采集与涂片制作
（一）标本采集主要方法
1.直视采集法
2.直接留取
3.针穿抽吸法
4.灌洗法
5.摩擦法
（二）常用的涂片制作方法
1.推片法
适用于较稀薄的液体标本，如尿液、浆膜腔积液。通常将标本低速离心或自然沉淀后，取沉淀物推片。方法同血液制片。
2.涂抹法
适用于较黏稠的标本，如食管和宫颈黏液及痰液。用竹签将标本顺向涂抹，不宜重复。
3.薄层细胞检测法（TCT）或液基细胞学检查（LCT）是用特制的刷子将所取到的脱落细胞样本收集到细胞保存液中，通过ThinPrep2000系统程序化处理制成薄层涂片。优点是：
①几乎保留了取材器上所得到的全部标本；
②避免了细胞过度干燥造成的假象；
③薄片中的不正常细胞容易被观察，易于鉴别。
（三）常用染色方法
常用的染色有HE、巴氏及瑞-吉氏染色，其特点如下。
1.HE染色
此法染色效果也好，只是胞质色彩不丰富，不能用于观察阴道涂片对雌激素水平测定。优点是操作简易，试剂易配制。
2.巴氏染色
此法染色特点是细胞具有多色性，色彩丰富鲜艳，胞内结构清晰，染色效果好，是细胞病理学检查常用的方法，尤其是观察女性雌激素水平对阴道上皮细胞的影响。此法的缺点是操作程序复杂。
3.瑞-吉氏染色
此法适用于血片、淋巴穿刺液和胸腹水涂片。
显微镜检查
报告方式
分级法
是常用的报告方式，能客观地反映细胞学的变化。目前有三级、四级和五级三种分类方法。
（1）三级分类法：①Ⅰ级：阴性。涂片中均为正常细胞或一般炎症变性细胞。②Ⅱ级：可疑。涂片发现核异质细胞。③Ⅲ级：阳性。涂片中找到典型的癌细胞。可根据癌细胞形态，进一步分类。
（2）四级分类法：①Ⅰ级：阴性。②Ⅱ级：核异质。涂片中发现少量轻度核异质细胞，多由炎症变性所致。③Ⅲ级：可疑。涂片中有重度核异质细胞，其形态基本符合癌细胞标准。但由于数量过少，或形态不典型，不能排除癌前病变的可能性。④Ⅳ级：阳性。涂片中可见典型的癌细胞。
（3）五级分类法（Papanicolaou分级）：①Ⅰ级：涂片中均为正常细胞和一般炎症变性细胞。②Ⅱ级：有少量轻度核异质细胞，但无恶性迹象。③Ⅲ级：有较多重度核异质细胞，但不能肯定为恶性。④Ⅳ级：有大量重度核异质细胞，强烈提示为恶性肿瘤，但仍缺乏特异性癌细胞，⑤Ⅴ级：可见典型癌细胞，并能根据细胞学特点，作出初步分类。
阴道脱落细胞检查
正常脱落上皮细胞
1.鳞状上皮细胞
从外阴向内直至子宫颈外口的黏膜均被覆鳞状上皮。在其脱落细胞中可见底层、中层、表层三层细胞，细胞形态与正常脱落的鳞状上皮细胞基本相同。阴道上皮细胞形态变化与卵巢激素关系密切相关。
（1）底层细胞：分为内底层和外底层细胞。阴道涂片一般不见内底层细胞，仅在哺乳期、闭经后，阴道高度萎缩或糜烂、创伤时才见。外底层细胞根据来源不同，分为3型：①宫颈型外底层细胞；②产后型外底层细胞；③萎缩型外底层细胞。
（2）中层细胞：分为非孕期中层细胞和妊娠期中层细胞。
（3）表层细胞：月经周期中阴道上皮变化，主要表现在表层角化前和角化细胞所占比率上的变化。此层最能反映雌激素水平。
2.柱状上皮细胞
（1）子宫颈内膜细胞：根据其形态，分为：
1）分泌型柱状细胞：又称黏液细胞，常见于排卵期分泌旺盛时的涂片。
2）纤毛柱状细胞：较少见，在绝经后较多见。
（2）子宫内膜细胞：可出现于月经周期的开始直到周期的第10～12d。一般而言，除使用子宫内避孕器具外，如在月经周期第12d后出现，应认为宫内膜有病变。根据其雌激素水平可分为周期型和萎缩型。输卵管上皮细胞一般不易脱落，即使脱落也与子宫内膜细胞相混而不易辨认。
阴道上皮与卵巢功能关系
阴道上皮受卵巢内分泌直接影响，其成熟程度与体内雌激素水平呈正相关，雌激素水平高时，涂片内有大量角化细胞，核深染致密；雌激素水平低时，涂片内出现底层细胞，故根据涂片内上皮细胞的变化可以评价卵巢功能。
利用阴道细胞学检查来反映体内雌激素水平。分为雌激素水平低落和雌激素水平影响两大类。
阴道炎症细胞学改变
1.炎症时阴道涂片一般改变
（1）背景：有大量白细胞、红细胞，有时可见小组织细胞或多核巨细胞，也可见到黏液及退化坏死的细胞碎屑。
（2）上皮细胞
1）上皮细胞变性：涂片见核淡染或呈云雾状或出现核固缩或碎裂。
2）上皮细胞增生、化生：上皮细胞增大，形态轻度不规则；胞质致密，可有空泡、核周晕、异染或多彩性，甚至胞质可消失出现裸核；胞核轻度增大，双核、多核；涂片中外底层细胞增多，也可出现内底层细胞、修复、储备细胞。
2.特殊病原体感染阴道涂片改变
除有炎症时阴道涂片一般改变外，常见的有滴虫、霉菌及嗜血杆菌感染。巴氏染色特征：
（1）滴虫：形态多样，常为梨形，也可为圆形、椭圆形、不规则形。胞质染蓝灰色，核模糊常偏位。
（2）霉菌：常见的类型是白色念珠菌。以菌丝及孢子形式存在。菌丝呈长线状分节，染蓝色或紫红色。孢子较小呈卵圆形。
（3）嗜血杆菌：是一种染淡蓝色或紫红色球杆菌。此菌常均匀地黏附在表层上皮细胞，细胞边缘呈锯齿状或模糊不清，称为线索细胞。
宫颈癌及癌前病变
自WH0分类法应用后，核异质被不典型增生取代，近年来又逐渐被宫颈上皮内瘤样变取代。宫颈上皮内瘤样变主要出现在癌前病变，还可出现在一些良性病变，如慢性宫颈炎等。
1.宫颈上皮内瘤样变
（1）低度鳞状上皮内病变，涂片有下列表现：①细胞单个散在或片状排列，细胞边界清楚可见；②以中表层细胞为主，胞质嗜酸性；③核增大；核中度畸形，双核或多核常见；核深染，染色质均匀；核膜清晰可见或模糊不清；核仁少见或不明显。
（2）高度鳞状上皮内病变，涂片有下列表现：①细胞常单个散在或成片排列；②以底层细胞为主，大多胞质嗜碱性，偶见嗜酸性；③核增大明显，核浆比明显增大；核中度以上畸形；核深染明显，染色质细颗粒状或块状；核见有不规则核轮廓；核仁常常不明显。
2.宫颈鳞状上皮癌
（1）低分化鳞癌特点（最常见）：①癌细胞多成群出现；②癌细胞圆形或卵圆形，相当于外底层或中层细胞，分化越差，细胞越小，胞质越少，核着色越深；③胞核呈不规则圆形或卵圆形，畸形明显。核胞质比明显增大。
（2）高分化鳞癌特点：①癌细胞多散在分布；②癌细胞体积较大，胞质丰富，多数有角化；③胞核显著增大，畸形、深染明显；④癌细胞形态多异，可出现纤维形、蝌蚪形、蜘蛛形，有时可见癌珠。
阴道细胞学诊断结果报告方式
1.五级分类法（1978）即改良巴氏五级分类法。
2.TBS（the Bethesda system）报告系统
是目前一种较新的报告方式。1988年，美国由50位病理学家提出的宫颈/阴道细胞病理学诊断报告方式，并提出两个癌前病变的术语，即低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL），目的是进一步促进宫颈/阴道细胞病理学诊断报告系统的统一，达到细胞病理与临床有效交流。
TBS是一种描述性诊断，包括4个部分：
（1）对涂片的满意程度。
（2）良性细胞改变：①感染；②反应性改变。
（3）上皮细胞的异常，包括鳞状上皮细胞和腺上皮细胞不正常。
（4）雌激素水平的评估。
浆膜腔积液脱落细胞检查
（一）良性病变脱落细胞
积液内间皮细胞形态
（1）脱落间皮细胞一般形态：呈圆形或卵圆形，直径约10～20μm；胞质弱嗜碱性或嗜酸性；核增大，呈圆形或卵圆形，居中，染色质纤细，分布均匀；细胞间可见空隙。
（2）退化变性的间皮细胞形态：间皮细胞常发生肿胀退变，易与癌细胞混淆。
（3）异形间皮细胞形态：又称反应性不典型间皮细胞。
（4）异形细胞与癌细胞的鉴别点：异形间皮细胞胞质染色正常，核质比仍属正常范围；核染色质增加，仍为细颗粒状，分布均匀，核只有轻度畸形。
（二）恶性病变脱落细胞
1.积液内各类型癌细胞形态特征
（1）腺癌：占积液中转移癌的80%以上。按排列形式分为单个散在为主和成团细胞为主两型。
1）单个散在癌细胞核偏位，呈圆形或椭圆形，核边不规则，染色深，核仁明显增大或多核仁，胞质中常含有空泡，常见异常分裂象。
2）成团的癌细胞，有些细胞排列紧密，拥挤重叠；有些细胞排列疏松。胞质中见大小不等空泡。腺癌细胞排列形式多变，形成各种图案，如腺腔样、梅花状、乳头状、桑椹状、菊团状等。
（2）鳞状细胞癌：积液中少见，仅占2%～3%。分3种形态：
1）细胞畸形明显：细胞奇形怪状，胞质有角化倾向，此类所占比例最少。
2）癌细胞单个散在：细胞为圆形，胞质厚实且界限清楚，核居中，核染色质深染。
3）癌细胞易成团或成堆出现，立体感不明显，胞核圆形或见核仁，易误为腺癌细胞。
（3）小细胞型未分化癌：胸水中发现比鳞癌多，为3%～5%。其特点为胞质少，在癌细胞核边缘可有少量胞质或呈裸核样。可单个散在，与间皮细胞大小相似，更多成团排列成腺腔样、链状、葡萄状或堆叠挤压呈镶嵌样。核圆形或不规则形，染色质粗大、分布不匀、深染，有时呈墨水滴状。
2.各种常见的浆膜腔积液中转移癌细胞形态特征
（1）肺癌：是导致胸水最常见的恶性肿瘤，以周围型腺癌为多见，鳞癌和未分化癌则很少见。偶尔有中央型肺癌累及心包膜引起心包积液。
（2）乳腺癌：为导致女性胸水的恶性肿瘤之一。癌细胞形态大小变化较大。乳腺导管浸润癌、乳头状癌、髓样癌和胶样癌在胸水中是大细胞型腺癌，胞核中可见两个或多个性染色质。乳腺浸润性小叶癌和硬癌是小细胞型腺癌，癌细胞常呈长链状排列，有时胞核呈长形或方形，且深染。
（3）胃肠癌：主要出现于腹水中，多数是分泌黏液的腺癌，可以见较多印戒样癌细胞，多为胃癌。大肠癌癌细胞可出现腺腔样结构或呈柱状的癌细胞团。
（4）卵巢癌：为女性腹水的常见肿瘤。以浆液性乳头状囊腺癌和黏液性囊腺癌多见。
1）浆液性乳头状囊腺癌：癌细胞呈分支状、乳头状或成团脱落。排列紧密，胞质嗜碱性，有的癌细胞团内可见深蓝色砂粒体。
2）黏液性囊腺癌：穿刺物是黄白色黏稠液体，涂片内可见大量淡蓝色黏液，柱状癌细胞可散在或呈小团分布，胞质内富含淡染黏液，有的呈行排列。胞核染色深，小而偏位。背景成分少，有白细胞、吞噬细胞和间皮细胞。
（5）肝细胞癌：癌细胞体积大，呈多边形。胞质丰富，染成紫红或淡红色，常可见空泡或颗粒。核不规则形，染色质粗颗粒状，核质比增大，有明显的核仁，电镜下癌细胞中可见胆汁样物和微胆管结构。
应用免疫荧光技术和抗甲胎蛋白免疫组化染色可显示癌细胞甲胎蛋白阳性。
泌尿系统脱落细胞检查
泌尿系统良性病变脱落细胞
1.炎症细胞
泌尿系统炎症时，涂片内细胞数目明显增多，包括上皮细胞及炎症细胞，且细胞常变性，体积增大，胞质内可有液化空泡或核固缩细胞。
2.上皮细胞
涂片中见大量鳞状上皮细胞，多为不全角化细胞和角化前细胞，少量中层和底层细胞。在慢性腺性膀胱炎时，可见柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片中有轻度核异质细胞。
泌尿系统常见恶性肿瘤脱落细胞
泌尿系统恶性肿瘤大约95%以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以移行细胞癌最常见，见于膀胱、肾盂肾盏及输尿管。鳞癌和腺癌少见。非上皮性肿瘤如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则罕见。
痰液脱落细胞检查
肺部原发性肺癌脱落细胞
1.鳞状细胞癌
最常见，主要发生于大支气管即段支气管以上的支气管黏膜鳞状化生上皮。
（1）细胞形状和大小异常：癌细胞形状和大小变异很大，可为圆形、多角形、梭形及奇形怪状细胞，如纤维形、蝌蚪形、蛇形癌细胞等，涂片中可单个或三五成群，细胞呈单层，少有立体状结构或重叠，与腺癌细胞相区别。
（2）核的异常：鳞癌细胞的核形状多变、大小不一。可圆形或卵圆形，还可出现不规则形状畸形核。染色深，核内结构不清，成团块状，或墨水滴样。
（3）胞质的异常：胞质丰富，结构致密而厚，边界较清楚。未发生角化癌细胞胞质着蓝色（巴氏染色），角化癌细胞为橘黄色（巴氏染色），有时癌细胞完全角化，核溶解消失，转变为无核的影细胞，是角化性鳞癌的重要依据。
（4）细胞吞噬细胞：指一个大癌细胞的胞质内出现一个小的癌细胞，将大癌细胞核挤压成半月形，偏位，两个癌细胞间常出现半月形空晕。可能是吞噬现象，也可能是细胞异常分裂。
2.腺癌
（1）支气管腺癌
1）分化好的腺癌以成群脱落为主，细胞群大，且细胞相互重叠呈立体结构，分化差的腺癌，单个癌细胞增多，细胞群较小而少，结构也松散。
2）单个癌细胞一般为圆形或卵圆形，偶见柱状细胞。胞质常有许多小空泡，偶见较大空泡。核圆形或卵圆形，核膜常折叠或锯齿状、明显且偏位，染色质呈颗粒状，常见双核或多核细胞。有一个或几个较明显的核仁。
支气管刷片特点：主要成群出现，染色质主要集于核膜下，核仁明显。
（2）支气管肺泡细胞癌：由细支气管上皮或Ⅱ型肺上皮起源。其特点：
1）常成群出现，群内细胞数不多，一般在20个以内，极少多于50个细胞。细胞群界限清楚，常为圆形或卵圆形，大小较一致，异形性不明显，核圆形，有1～2个小核仁，胞质较少，染色较浅。
2）癌细胞常与大量肺泡吞噬细胞同时存在，肺泡灌洗液对本病诊断有价值。需与成群脱落的支气管上皮细胞相鉴别，病毒感染时柱状上皮和低分化鳞癌相鉴别。
3.未分化癌
（1）未分化小细胞癌：这是一种恶性程度较高的肺癌。
1）可单个脱落，成群脱落时为结构松散细胞群。癌细胞体积小，比淋巴细胞稍大。胞质很少，略呈嗜碱性。细胞边界不明显。核质比明显增大，核外形不规则，核染色质呈颗粒状，退变癌细胞核结构不清，染色很深，呈墨水滴样。无核仁。癌细胞排列方向不一，但常随黏液丝排列。故挑选涂片比溶解离心法为好。
2）有的癌细胞稍大，胞质较多，核固缩的细胞较少见。需与淋巴细胞、恶性淋巴瘤、基底细胞增生和支气管类癌、腺样囊腺癌（在支气管刷片中）及一些转移性小细胞肿瘤，如神经母细胞瘤、胚胎型横纹肌肉瘤、视网膜母细胞瘤等相鉴别。
（2）未分化大细胞癌：特点为体积大、核大不规则，核仁明显，胞质较多，均质嗜酸性。多为单个细胞脱落，亦可成群出现，群内细胞大小不一，很少重叠。无鳞癌、无腺癌的特征。
未分化大细胞癌恶性特征明显，定型诊断并不难。但如定型诊断困难时，需在排除鳞癌或腺癌细胞以后，才作出诊断。
4.腺鳞癌
在光镜下，腺鳞癌并不多见。在肺癌中，用电镜观察腺鳞癌非常常见，这是一种既有鳞癌特点又有腺癌特点的混合性癌。细胞学检查无特殊表现。
