高血压性脑出血的手术治疗

  高血压性脑出血（HICH）是高血压病最严重的并发症之一，也是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。

    一、手术适应症：

    1 出血部位   浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效多不满意。

    2 出血量      通常大脑半球出血大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术适应症。

    3 病情演变   出血后病情进展迅猛，短时间即陷入昏迷，多不考虑手术。

    4 意识障碍   神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时中度意识障碍者，应积极进行手术治疗。

    5 其它         年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，多不适于手术。此外，手术前还应该征得家属同意，理解手术效果。

    二、手术时机：

    目前有以下三种意见：

    1、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。

    2、是早期手术，在出血1～5天内进行。

    3、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。

    目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。

    三、手术方式：

    1、开颅手术治疗高血压性脑出血

    （1）皮骨瓣成形开颅血肿清除术：开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。此外，早期血肿清除还可以结合重组活性因子Ⅶ的止血治疗，以防止再出血。但是，开颅手术具有侵袭性，患者需面临手术创伤及麻醉的风险。

    （2）微小骨窗或“锁孔”手术。

    2﹑微侵袭手术治疗高血压性脑出血

    （1）立体定向脑内血肿引流术：可取得较为理想的疗效，施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约75 % ，术后经引流管注入l 万-3 万U 尿激酶以溶解血块。当患者血肿量在15-40ml，病情分级中型以下伴神经功能障碍患者疗效最佳。此外，手术时机选择，应考虑到再出而的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的血肿，但该方法减压效果差，有诱发局部再次出血的可能。

    预防再出血需要注意以下四点：

    A 穿刺动作要轻柔，选择靶点要在血肿最大层面中央；

    B 首次抽吸量控制在计算量的50 ％-70 % ，避免一次抽空，负压吸力不能过高；

    C 运用CT 复查动态观察脑内残留血量，合理使用尿激酶的剂量；

    D 术中、术后控制血压。

    （2）神经导航辅助微创手术治疗：神经导航技术不需要安置头架，减少手术时间，避免患者在安装立体定向头架后，定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。此外，神经导航技术将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减轻医源性损伤。因此，可以明显改善患者的预后。

    （3）神经内窥镜治疗颅内血肿：在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术）置人神经内窥镜至血肿内，直视下反复抽吸、清除大部分血肿。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血，避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤，从而使神经功能恢复得更好、更快。

    （4）脑室穿刺外引流：主要针对脑室内出血，当中线结构（如丘脑、桥脑或小脑蚓部）出血影响脑脊液循环，出现脑积水时，外引流可以用来缓解颅内压，作为对出血的姑息疗法。外引流的穿刺部位多选在侧脑室的一侧或双侧额角或枕角。

    术后注意事项

    ① 保持血压稳定 ：过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。

    ② 控制颅内压增高：防止继发性损害。

    ③ 防止并发症：如肺感染、 消化道出血、水电解质紊乱。

    ④ 早期进行语言、肢体功能锻炼。