先天性脊柱侧凸畸形合并肺部感染患者二次剖宫产术麻醉处理

先天性脊柱侧凸畸形是由于胚胎期椎体结构发育异常而导致的脊柱向侧方弯曲(冠状面Cobb角≥10°)，发病率约为1‰。该畸形出生后即发病，随着青春期的发育，脊柱侧凸畸形逐渐加重，甚至影响心肺发育，导致心肺功能异常。妊娠合并脊柱侧凸患者，由于妊娠导致的生理改变及脊柱畸形本身带来的影响，患者在妊娠晚期更容易发生呼吸循环衰竭，严重威胁胎儿及孕妇安全。本例先天性脊柱侧凸畸形患者合并肺部感染和瘢痕子宫，麻醉风险较高。现将麻醉处理报告如下。

患者，26岁，孕3产1，因"停经35＋5周，气促3＋天"入院，诊断妊娠合并肺部感染，经积极抗感染治疗后，肺部感染并未完全控制，拟妊娠37＋3周行剖宫产术。麻醉前访视：患者半高左侧卧位，咳嗽，咳痰(黄色痰)，身高138 cm，体重53 kg，HR130次/min，BP 108/77 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，SpO2 92%(未吸氧)，心功能Ⅲ级；颈部粗短，张口度及甲颏间距基本正常，Mallampati分级Ⅱ级，胸椎严重向左侧弯曲，腰椎向右前方突出；听诊左下肺可闻及大量粗湿啰音。血常规检查：白细胞10.8×109/L，中性粒细胞比例89.1%。余检查未见明显异常，与患者及其家属沟通后，拟在脊椎-硬膜外联合麻醉下行剖宫产术。

入室后建立静脉通路，BP 116/79 mmHg HR 118次/min，SpO2 93%(未吸氧)，面罩吸氧后SpO2 99%。患者取左侧卧位，头部和双膝尽量向胸部屈曲，使腰背部尽量向后弯曲。该患者脊柱侧凸畸形主要发生于胸段，腰椎畸形主要表现为向前突出。在此体位下，患者腰椎仍然轻微向内凹陷。根据双侧髂嵴连线中点并结合术前X线检查，从第7颈椎棘突及骶尾骨分别逐渐向下、向上进行定位，确定L3，4椎间隙，椎间隙较为清晰。用18G硬膜外穿刺针进行穿刺，使针与椎间隙垂直缓慢进针，边进针边试探负压阻力，进针顺利。硬膜外穿刺针到达硬膜外腔后置入腰穿针，观察脑脊液回流通畅，缓慢注射0.5%等比重布比卡因2 ml(10 mg)，随后硬膜外置入导管备用。患者平卧位后，BP102/80 mmHg，HR123次/min，SpO2 99%。5 min后测试针刺感觉减退，平面达T8水平，于硬膜外导管分次追加3%氯普鲁卡因共6 ml，期间血压最低为88/48 mmHg，静脉注射0.05 mg去氧肾上腺素后恢复正常。给药结束后10 min时麻醉平面达T6，开始手术。经腹壁纵切口行子宫下段剖宫产术，5 min后取出胎儿。静脉注射舒芬太尼5 μg和咪哒唑仑1.5 mg。术中患者生命体征平稳，未主诉心慌、胸闷、呼吸困难等。术中出血量400 ml，补液量600 ml，尿量50 ml。新生儿体重2 890 g，出生后1 min和5 min时Apgar评分均为10分。术后拔除硬膜外导管，安返病房。产妇及新生儿均于术后3 d顺利出院。

讨论

先天性脊柱侧凸畸形常伴随生长发育受限，还可合并其他系统畸形，大约有20%～40%存在椎管内发育异常，是椎管内麻醉的禁忌证。因此，该类患者行剖宫产术常首选全身麻醉。而该患者术前并发肺部感染，咳嗽咳痰明显，存在明显湿啰音，SpO2较低，心功能较差，全麻术后可能发生肺部感染加重、肺不张及急性呼吸窘迫综合征等。另外，脊柱畸形患者行剖宫产手术也可考虑用局部浸润麻醉，但该患者为二次剖宫产术，存在瘢痕子宫，手术难度加大，局部浸润麻醉可能无法满足手术需求。术前与患者及其家属充分沟通后，决定先尝试行椎管内麻醉，同时做好全麻准备，必要时改为全麻。

脊柱畸形患者行椎管内麻醉时，如何确定椎间隙是难点。该患者脊柱侧凸畸形主要在胸段，腰段表现为轻度向右前凸出。在左侧卧位下，使其腰背部尽量向后弯曲，仍可较为清楚地触及腰椎椎体及椎间隙。如果患者腰段脊柱畸形严重，无法准确定位，建议术前行腰椎X线检查或MRI检查辅助定位。另外，此类患者在行硬膜外穿刺时，应保持一定进针角度，尽量与椎间隙垂直进针，遇见阻力时切忌强行进针，而应及时调整进针方向。该例患者整个穿刺过程比较顺利。脊柱侧凸患者硬膜外间隙可能更为狭窄，导致硬膜外导管置入困难，并且易损伤神经及充盈的静脉丛，因此硬膜外导管置入过程中应缓慢轻柔，避免反复穿刺置管。本例患者在穿刺置管过程中未发生置管困难及异感。术后随访未见神经并发症及头痛发生。

脊柱侧凸患者常合并椎管结构异常，椎管畸形可导致脑脊液流动障碍，使药物在椎管内扩散变得难以控制。麻醉药物分布不匀称，可能导致阻滞不全或单侧阻滞。因此选择脊椎-硬膜外联合麻醉，以便于术中阻滞不全时及时从硬膜外追加药物。该类患者常伴随生长发育受限，体重及身高均低于正常值，加之脊柱变形，行椎管内麻醉时在用药量方面目前还没有相关指南推荐。研究表明，软骨发育不良导致的侏儒症患者行椎管内麻醉时，其用药量应比正常人降低约30%。但也有研究表明，降低药物使用量容易发生阻滞不全，从而增加其他辅助药物例如镇静药的应用。对身材矮小的患者，椎管内麻醉药物剂量的选择应根据患者胸骶椎长度而定。考虑到该患者身高仅138 cm，加上患者胸廓畸形明显，呼吸功能受损，因此采用了少量多次间断给药的方式，即先经蛛网膜下腔给予小剂量布比卡因，麻醉平面固定后再经硬膜外给予起效较快的氯普鲁卡因，避免平面上升过高、过快，影响呼吸循环功能。本例患者整个手术过程除发生1次低血压外，未见其他呼吸循环不良事件发生。

综上所述，先天性脊柱侧凸畸形患者行择期剖宫产术时，可根据患者情况选择脊椎-硬膜外联合麻醉，但应严格掌握禁忌证与适应证。术前可结合影像学检查进行全面评估并做好相关准备，麻醉穿刺可结合术前X线或者MRI检查进行定位，术中密切监测呼吸循环功能，确保产妇和胎儿安全。用药量可根据患者个体差异而定，采用少量分次给药，避免影响呼吸循环功能。此外，该类患者可能会因为穿刺失败或阻滞不全需要改变麻醉方式，应做好全身麻醉和困难气道的准备。