成骨不全是最常发生于儿童的骨质脆弱障碍，发病率在1/10000～1/20000，其主要发病机制是编码I型胶原的基因COLlAl或COLlA2发生突变而引起的常染色体显性遗传的先天性疾病，病变不仅限于骨骼，结缔组织如皮肤、筋膜、肌腱、韧带、动脉等也常被累及。临床特征包括:骨骼脆性增加、骨质疏松、蓝巩膜、脊柱側弯、牙齿生长异常、关节松驰。作者在骨科门诊应用活性维生素D(骨化三醇胶丸)及钙剂治疗1例成骨不全26个月，患者骨骼质量明显改善，未发生骨折，行走未见明显异常，现介绍如下。

临床资料

患者，女，4个月，因“被发现双下肢严重畸形4个月”于2010年11月22日来本院门诊。曾在海南省人民医院就诊，行X线片检查，未行系统诊治。根据X线片表现及蓝巩膜，诊断为“成骨不全”。化验检查:血钙:2.55mmol/L(参考值:2～2.5mmol/L)，碱性磷酸酶:54U/L(参考值:40～150U/L)，甲状旁腺素:1pg/ml(参考值:10～69pg/ml)。予活性维生素D0.25ug(骨化三醇胶丸)及钙剂300mg治疗，主要观察患者的血钙(图1)、碱性磷酸酶(图2)、甲状旁腺素(图3)、24h尿钙磷(图4)及X线片(图5)的变化。

患者经26个月的治疗随防，双下肢畸形明显好转，骨骼质量明显改善，未发生骨折，行走未见明显异常，泌尿系超声检查未发现结石。

讨论

成骨不全属先天遗传性疾病，目前对成骨不全的研究多从遗传学、基因突变及分子机制等方面进行，并已取得一定成果。基于胶原合成出现的不同缺陷，成骨不全大致被分为四型，I型病情最轻且最常见，患者多表现为蓝巩膜、骨折风险增加和渐进性的听力损害；II型，又称为先天性成骨不全，病情最重，患儿往往死于围产期；III型，是发生于新生儿期病情最严重的类型，患儿出现骨脆性和骨折风险差异很大；IV型，病情中等程度，且巩膜正常。为常染色体显性遗传。同时，成骨不全也属代谢性骨病范畴，多因骨骼畸形及骨折就诊。本文从骨代谢角度对该患者进行分析，发现甲状旁腺素明显低下，破骨细胞活性受甲状旁腺素调节，说明患儿破骨细胞活性也低下。

患儿碱性磷酸酶为正常低下，而对新生儿来说碱性磷酸酶水平应明显高于正常值，所以相对而言患儿碱性磷酸酶也是明显低下的，同时反映成骨细胞水平低下。破骨细胞及成骨细胞水平低下意味着骨重建水平低下，24h尿钙磷也明显偏低，说明同时存在佝偻病。因此骨骼畸形及发育不良很可能是由于骨重建障碍所致。同时在治疗过程中可看出甲状旁腺素水平明显提高，碱性磷酸酶也有所提高。复查X线片可见骨骼畸形及骨骼质量得到明显改善，作者认为其机制首先必须是破骨细胞水平恢复正常，才能足以清除发育不良的骨组织，然后成骨细胞才有机会进行填充修复，最后进行骨矿化成为正常的骨组织。

综上所述，破骨细胞活性的正常对患者来说是极为重要的。大剂量活性维生素D常用于治疗甲状旁腺素功能亢进，那为什么本病例在应用活性维生素D治疗后甲状旁腺素水平反而升高?作者认为成骨细胞与破骨细胞二者之间很可能既有相互促进又有相互抑制的作用。骨化三醇胶丸有促进成骨细胞的作用，当破骨细胞很活跃时，提高成骨细胞活性可抑制破骨细胞，而在成骨细胞及破骨细胞水平都很低的情况下，成骨细胞活性提高反而能促进破骨细胞(甲状旁腺素)活性提高。

成骨不全的药物治疗目前多应用二膦酸盐类，大量临床研究表明其可减轻骨痛、增加骨密度、降低骨代谢指标、减少骨折的再发概率、提高生存质量、长期使用无明显的毒副作用；而生长激素及多肽注射液，在适应证、使用剂量和长期安全性等方面，还有待进一步深入研究；手术治疗用于骨骼畸形矫正及骨折，根据骨折部位不同，应采用不同的髓内固定技术如胫骨适合单Ｒush髓内钉。成骨不全的主要发病机制是成骨细胞活性减少及I型胶原蛋白代谢障碍，本例应用活性维生素D治疗成骨不全的理论依据:成骨细胞是活性维生素D作用的重要靶器官，因为1，25(OH)2D3受体在此集中。

破骨细胞功能的激发主要来自对骨细胞的信号作出的应答，成骨细胞体外培养时，1，25(OH)2D3能增加转化生长因子β(TGF－β)的合成及胰岛素样生长因子1(1GF－1)受体的数量，同时Ⅰ胶原和基质蛋白(例如骨钙素及Osteopontin)通过相应基因的启动，转录而合成增加，这些成骨细胞合成的基质和蛋白不仅保证了骨组织胶原纤维的矿化，而且使骨质量生长所必须的成分增多。

本例患儿开始应用活性维生素D0.25ug口服1次/d治疗，复查甲状旁腺素有提高但不明显，考虑可能系剂量偏小有关，尝试予加大剂量为0.25ug口服3次/d，4周后复查血钙轻度升高，重新调整予0.25ug口服1次/d治疗，之后复查血钙在正常范围。患儿1岁左右开始负重行走，担心患者在行走时出现骨折，又予调整剂量为0.25ug口服3/d次，4周后复查血钙又轻度升高，再次调整为0.25ug口服1次/d治疗，之后复查血钙在正常范围。所以应用活性维生素D0.25ug口服1次/d治疗是既有效又安全的。该病例应用活性维生素D进行治疗26个月，已取得明显疗效，未出现严重的并发症，值得临床推广。