代谢性酸中毒的鉴别诊断

　　1、代谢性酸中毒为单纯性酸碱平衡紊乱四个类型之一，为临床上最常见的酸碱平衡紊乱。一般根据血气分析结果就可以明确代谢性酸中毒的诊断，并与其他三个类型的单纯性酸碱平衡紊乱相区别。应指出正常机体内酸碱平衡就是动态平衡，酸碱平衡紊乱也不会停留在一点上，也是在不断的变化着。代谢性酸中毒就很可能由于合并其他疾患或因素而发生改变，它不仅可以转化成另外一些类型的酸碱平衡紊乱，还可以二种或二种以上的酸碱平衡紊乱并存即混合型酸碱平衡紊乱。因此，鉴别诊断除了鉴别是哪种类型的单纯性酸碱平衡紊乱以外，还需要注意鉴别是否为混合型酸碱平衡紊乱。一般通过病史及原发病的分析，血气分析及AG的测定，根据Randall或Siggaand-Andersen酸碱平衡紊乱诊断图鉴别诊断不难。以pH和PCO2为X、Y轴查出其结合点如落在上述诊断图中代谢性酸中毒的区域内即为单纯性代谢性酸中毒，如落在两个区域之间则为混合性酸碱平衡紊乱。由于实际上机体的代偿有一定的限度，充分代偿又需要一定的时间，酸碱的紊乱及代偿又受许多疾病及因素的影响，酸碱平衡紊乱的诊断及鉴别不会这么简单，有时仍是很困难的。对一些复杂的病例，仍须结合临床，并做多次血气分析、电解质检查或其他特殊检查，结合治疗进行动态分析，最后才能确定。

　　2、代谢性酸中毒可以由许多原因引起，测定AG，可分成两大类，有助于代谢性酸中毒病因的分析和鉴别。乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾衰竭的诊断不难，消化液大量丢失或成酸性物质摄入过多，根据病史容易分析、认识。代谢性酸中毒的病因鉴别诊断中值得特别提出的是肾小管性酸中毒。目前认为任何代谢性酸中毒的患者，如果是成年人尿液pH高于5.3，儿童高于5.6，都应当怀疑有Ⅰ型肾小管酸中毒存在。Ⅳ型肾小管酸中毒尿液的pH都<5.3，且表现有醛固酮缺乏和高钾血症。ⅱ型肾小管酸中毒为近端肾小管hco3-重吸收减少，其尿ph不定，当血浆的hco3-或肾小球滤出的hco3-高于肾小管的重吸收阈值时，尿液中的hco3-增多可使尿ph>5.3。相反滤出的HCO3-低于肾小管的重吸收阈值时，尿pH可<5.3。后者与ⅳ型鉴别不难。尿ph>5.3者应与Ⅰ型鉴别。如果血浆HCO3-浓度是正常或轻度降低时，则可通过NH4Cl负荷试验进行鉴别诊断。此外，通过输注NaHCO3-使血浆HCO3-浓度升高到正常或接近正常时，尿液pH迅速升高并>7.5，即可确定为Ⅱ型肾小管酸中毒，因为只有Ⅱ型尿和pH可以升高。应用以上方法可以进行Ⅰ型和Ⅱ型肾小管酸中毒的鉴别诊断。[1]