五、用药不连续，致病情难控制

　　病例摘要

　　患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1个月，伴心悸。高血压15年。胸闷痛在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。多次心电图（ECG）示多导联T波低平，但无动态性改变。心脏超声左心室肥厚，舒张功能减退。吸烟史15年。

　　外院诊治：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。建议行冠脉放置支架或搭桥手术治疗。采用阿司匹林（75毫克，每天一次）、心痛定、复方降压片、消心痛（10毫克，每天三次）、吉非贝奇、美托洛尔（12.5毫克，每天两次）治疗。间断性点滴“扩血管药物”，血压仍忽低忽高，波动较大；仍有胸闷痛间断性发作，且1个月来发作次数增频、延长。

　　就诊查体：血压170/100毫米汞柱（用药前），心律92次/分钟。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C升高（4.2毫摩尔/升），TG升高（2.7毫摩尔/升），HDL-C正常（1.2毫摩尔/升），血糖正常（6.1毫摩尔/升）。

　　本院临床诊断：（1）高血压急症：高血压3级，危险分层IV度，属极高危病人；（2）冠心病：不稳定性心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。

　　诊治过程：入院后立即予心电和血压监测，发现患者在静息与轻微活动时均有发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至200/110毫米汞柱，心律112次/分。心电图记录无明显动态改变。

　　（1）静滴硝普钠25微克/分钟开始，直至达到100微克/分钟。患者血压在用药两小时后降至160/90毫米汞柱左右。

　　（2）同时静脉注射地尔硫卓（合贝爽）两次，10毫克/3分钟/次，间隔20分钟，心律降至80次/分。

　　（3）同时口服美托洛尔（倍他乐克）（25毫克，每天三次）、消心痛（15毫克，每天四次），血压在用药后降至160/90毫米汞柱时加用口服药物拜阿司匹林（300毫克，每天一次）、氯吡格雷（75毫克，每天一次）、地尔硫卓（合心爽）（30毫克，每天四次）、复方厄贝沙坦（安搏诺）（150毫克，每天一次）、氨氯地平（络活喜）（5毫克，每天一次）、阿托伐他汀（立普妥）（40毫克，每晚一次）。

　　（4）入院48小时后患者心绞痛发作逐渐缓减。入院第3日，血压130/80毫米汞柱，心律64次/分钟，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第2日血压降至150/90毫米汞柱时，开始应用低分子肝素依诺肝素（0.6毫升，每12小时一次）。

　　（5）入院一周后行择期冠状动脉造影显示，左回旋支（LCX）中段有一70%的较长阶段性狭窄病变，左前降支（LAD）近段狭窄<40%，右冠脉（RCA）有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。

　　（6）1个月后，患者胸痛症状消退；血压130/82毫米汞柱，心律60次/分，LDL-C 2.0毫摩尔/升，TG1.7毫摩尔/升，HDL-C1.2毫摩尔/升。ECG无变化，门诊定期随访。

　　病例分析与点评

　　（1）该患者诊断明确，就诊时血压170/100毫米汞柱，应诊断为高血压病3级（重度），但伴有不稳定性心绞痛，并且发作时血压进一步升高，属高血压急症，极高危。患者表现为劳力和自发型心绞痛，为不稳定性心绞痛，可以在劳力型基础上混合存在。

　　（2）高血压急症急需采用静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心律、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。

　　（3）在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。

　　（4）严密监测血压，心律及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的AB CDE疗法。

　　（5）待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，防止增加颅内出血危险性。

　　（6）静脉与口服抗高血压药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠状动脉痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗效率。

　　有人担心“静脉与口服药物同时应用，会产生药物的叠加作用”，故在使用静脉药物开始“滴定”治疗时，不合用任何口服药物，因而不能尽快达标、平稳维效，在静滴与口服药物过渡之间，存在着缺口，使疗效大起大落、甚至反复无常 。

　　（7）病情平稳后，进一步规范用药，配合非药物疗法，有效进行心血管病二级预防，使患者延长寿命，提高生活质量。

　　（8）急性期应该用半衰期短的药物，以尽快达标；慢性病选用半衰期长的药物，能平稳保持有效血药浓度和临床疗效，并增加病人长期服药的顺从性。譬如，急性冠状动脉综合征的患者，在早期存在心肌缺血时，推荐使用半衰期较短的硝酸甘油静脉点滴，从15～20微克/分钟起始，每5～10分钟增加5～10微克/分钟，直至合适剂量，可尽快控制病情，故此被称为滴定疗法（titration）。否则，若使用半衰期长的药物，一方面起效与消除均慢，不宜快捷调药至达标；另一方面如果出现不良反应时，不能通过停药而及时纠正之。

　　（9）对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，每日一次，且可增加治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。

　　（10）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。譬如，急性左心衰或高血压急症，需要半衰期极短的硝普钠静点，即从15～20微克/分钟开始，每5～10分钟递增5～10微克，直至合适的剂量。同时在保持血压、心律等生命体征平稳的前提下，可口服ACEI、利尿剂等扩血管、减轻心脏负荷的药物。待2~3天后，这些口服药物浓度达到稳态时，才可考虑递减硝普钠，这样能使治疗平稳，不留缺口。若在用药过程中，血压下降时，一边找原因（如血容量不足，酸中毒等），并及时纠正；同时适当下调静点硝普钠的剂量，便可很快使病情平稳。因此，为避免血药浓度波动不平稳或者剂量与病情变化不匹配，需滴定的静脉用药最好不用半衰期较长的药物。有些急性病，在最初住院期，为便于尽快调整至合适的剂量，也可先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。

　　（11）临床用药中，不但要以药代学，而且要以药效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整。譬如，高血压患者大多数具有两个血压高峰，即出现在早晨6~10点钟和下午2～5点钟其间。所以，长效药每日一次者最好在早晨服用，经5~7个半衰期后估计血药浓度达到稳态时，监测晨起时服药前或全天的血压变化情况。若未能在全天保持平稳的降压疗效，可考虑换用更长效、更适应的其他降压药物，或合理增加用药次数。也可再合用一个每日两次的用药，并且摸索调定个性化的合理用药时间。

　　选择个性化服药时间，更适合于那些临床指标变化特殊的患者，例如某些心绞痛患者，在某个特定的时间段中发病较多，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，合理提前给药。

　　六、调整用药不及时

　　病例摘要

　　患者男性，68岁，陈旧性前壁心肌梗死10年，气短1月，加重不能平卧伴咳泡沫痰两小时。1月来平时每次快走时出现气短、咳嗽，休息后可缓解。两小时来，劳累后气促、大汗。有高血压病史20余年，最高180/110毫米汞柱, 否认糖尿病及慢支等病史。吸烟20年，已戒10年。

　　体检：血压170/90毫米汞柱；心律120次/分；呼吸急促，40次/分。听诊两肺满布水泡音。心电图显示前壁心肌梗死（OMI）；急诊X线胸片：两肺重度淤血；血氧分压（PO2）88毫米汞柱，二氧化碳分压（PCO2）35毫米汞柱，血氧饱和度93%，pH值7.5；血糖不高。血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高（3.4 毫摩尔/升)； 甘油三酯（TG）基本正常（1.7毫摩尔/升）；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）略低（0.91毫摩尔/升）。前几天的心超显示：心尖部室壁瘤，左室射血分数（LVEF）降低（40%，正常≥50%）。

　　诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，慢性左心衰急性发作，肺水肿；高血压3级，极高危患者；血脂异常。

　　本院治疗

　　（1）入院后抢救：立即酒精吸氧、**5毫克皮下注射；强心、利尿、扩血管：速尿40毫克静注，西地兰0.4毫克静注，静滴硝普钠25微克/分钟开始，每5~10分钟增加5~10微克，直至达到80微克/分钟。患者血压在用药两小时后降至140/80毫米汞柱左右，心律100次/分，呼吸30次/分。但是1小时后呼吸困难加重，呼吸45次/分，心律130次/分，血压渐降至90/56毫米汞柱，急查血气PO258毫米汞柱，PCO230毫米汞柱, 血氧饱和度80%，pH值7.45；加大吸氧流量及浓度，同时静滴多巴胺10微克/千克/分钟后仍无好转。

　　（2）同时口服药物：阿司匹林150毫克，每天一次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；继用美托洛尔12.5毫克，每天两次；硝苯地平缓释片20毫克，每天两次；消心痛15毫克，每天四次；卡托普利(开搏通)12.5毫克，每天两次；速尿40毫克，隔日一次；氢**50毫克，隔日一次，氯化钾缓释片1.0，每天三次；螺内酯20毫克，每天一次；***0.25毫克，每天一次。

　　（3）考虑到患者心衰肺水肿合并呼衰、呼碱代酸, 影响了血液动力学。故主要治疗调整：面罩无创呼吸机辅助呼吸，呼气末正压给氧，雾化气道、吸痰、静注氨茶碱0.25克，分次注射5%碳酸氢钠200毫升。半小时后患者气短明显减轻，血液动力学参数渐改善：呼吸25次/分，心律90次/分，血压110/70毫米汞柱，血气PO298毫米汞柱, PCO240毫米汞柱, 血氧饱和度100%, pH值7.40。三日后将静脉药渐减至停用；口服调药两周后，病情平稳出院。

　　（4）4月后门诊PET显像示：前壁OMI存活心肌较少（<5%）。 冠状动脉造影检查发现: 左前降支（LAD）中段85%左右的狭窄，未放置支架；右冠状动脉（RCA）近端70%狭窄, 放置支架1枚；继续进行上述“ABCDE”二级预防药物治疗。其中，将美托洛尔改为比索洛尔（康欣）5毫克，每天一次, 将卡托普利改为福新普利（蒙诺）10毫克，每天一次，将***减量至0.125毫克，隔日一次。仍保持血压110/70毫米汞柱、心律60次/分左右。

　　（5）12周后患者病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。血压110/70毫米汞柱、心律68次/分。血脂：LDL-C已经正常（2.05毫摩尔/升），HDL-C也升高（1.03毫摩尔/升）。心超显示LVEF增至50%。

　　病例分析与点评

　　（1）从本例看出，治疗决策首先应该抓主要矛盾，兼顾一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治疗也需要及时调整，否则疗效不佳，甚至会造成严重不良后果。当患者因心衰严重或合并肺栓塞，同时可能出现较严重的低氧血症（譬如动脉血氧分压小于50毫米汞柱~60毫米汞柱），若鼻导管或面罩吸氧疗效不佳时，并且严重缺氧还可能导致血压降低、血液动力学状态不稳定。此时迅速纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。

　　然而，在实际工作中，往往在几个环节上衔接不好。某些人担心“人工辅助呼吸可能会增加胸腔内压力、继而影响心输出量”，故未及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症进行性恶化，从而错失良机。

　　（2）为强化处理左心室泵衰竭，即用大量的升压药合用硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装置等。如同时合并低血容量或电解质紊乱时，即合理地一边补液、一边利尿，减轻心脏负荷。若上述任何一个环节未能动态、及时调整到位，会错过宝贵治疗机会。

　　（3）在临床上出现治疗矛盾时，上述问题更显突出。譬如，急性心肌梗死伴心源性休克时，若无导管介入PCI条件，应该争分夺秒尽快经静脉溶栓，但血压过低时溶栓药物不能有效灌注至冠状动脉内，故此时首先应该使用大量的多巴胺和/或间羟胺将平均动脉压升至60毫米汞柱~70毫米汞柱以上，溶栓药效才能发挥出来。若虽经溶栓治疗后血管开通、血压回升，但有时因梗死面积过大，仍可存在着较顽固的心力衰竭。

　　（4）当度过上述循环及呼吸衰竭的难关后，可以考虑重点调整口服药物，逐渐增量至目标水平，个性化摸索一个长期维持用药的方案。同时渐减静脉用药，直至停用。上述这种与时俱进、不断调整、平稳过渡的治疗过程，正体现了动态化与个性化的合理用药思路。

　　（5）不稳定性心绞痛的病人，最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否行PCI。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。