2.2急性肺栓塞

急性肺栓塞是指各种栓子突然堵塞肺动脉或其分支，导致所累及肺组织血流中断或重度减少，引起一系列病理生理改变的临床综合征。此病例中患者主要表现为低氧血症、低碳酸血症、BP降低、心动过速、PETCO2下降等。术中骨水泥填充和椎弓根内固定过程中，髓腔内压力高峰形成，可引起空气、脂肪、骨髓组织等进入血液循环，较易形成栓塞。肺栓塞形成后栓塞部位血流减少，肺泡无效腔增大，肺内血流重新分布，通气/血流比值失调；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少，毛细血管通透性升高；肺泡萎陷，呼吸面积减少，肺顺应性下降，肺体积缩小并出现肺不张；神经体液因素引起支气管痉挛、气道阻力增加，以上因素均可引起低氧血症。

近年来术中发生急性肺栓塞导致急性低氧血症的病例也多有报道。老年患者胸段脊髓受压，行动困难，多有长期卧床史，且此患者术前未行下肢深静脉彩超检查，尚不清楚下肢深静脉是否存在血栓。然而患者手术结束后改为仰卧位SpO2即逐渐恢复正常，血流动力学亦恢复稳定，体位改变前后临床症状有明显变化，该病例特点与肺栓塞疾病特点差异较大，所以肺栓塞并不能完全解释急性低氧血症的变化。但是我们可以得出经验，对于长期卧床的老年患者，术前应完善下肢深静脉彩超等检查，对确保围术期安全具有一定指导作用。

2.3骨水泥综合征

骨水泥综合征是指在骨水泥植入过程中，患者出现一过性或明显的低血压和低氧血症，严重者可导致呼吸心搏骤停，一般见于髋、膝关节置换术中。骨水泥液态单体作用于血管平滑肌可导致血管扩张、BP下降；此外，骨水泥液态单体还具有剂量相关性心肌抑制作用。骨水泥作为异物，植入后会产生过敏反应，引起组胺释放，广泛扩张外周血管，导致回心血量减少，BP降低，严重可导致休克。

骨水泥聚合反应还可引起髓腔内压力升高，促使骨水泥、脂肪滴、空气及碎骨屑等进入血循环，导致肺栓塞发生，严重时可导致心律失常，甚至心搏骤停等。此病例患者在骨水泥植入30min后出现急性低氧血症、低血压，给予升压药后血压有所上升，但低氧血症仍无明显改善，因此，骨水泥综合征可能是导致术中低氧血症的诱发因素之一。

2.4手术体位和循环功能障碍

脊柱手术常采用俯卧位进行，可为手术医生提供良好的手术视野，但此体位对麻醉医生来说风险较大。俯卧位中体位垫会压迫胸腹部，限制胸廓扩张，呼吸阻力升高，肺顺应性降低，肺活量和功能残气量减少，下腔静脉回流受阻，从而影响血流动力学稳定。但有研究认为俯卧位对呼吸无明显影响，在全麻肌松药的作用下膈肌松弛下移，跨肺压增加，气体交换面积增大，同时重力作用引起肺内血流再分布，一定意义上可改善通气/血流比值，有利于肺部有效通气，此类研究主要对象为心肺无器质性病变的中青年患者，对于老年患者俯卧位手术的研究较少。

此病例患者在手术结束后俯卧位改为仰卧位，SpO2即开始上升，PaO2正常，血流动力学在没有升压药维持的情况下趋于正常，因此，急性低氧血症同手术体位具有较大关联。由于术中并没有监测中心静脉压（CVP）、每搏量变异（SVV）、心脏指数（CI）等指标，尚不能确定俯卧位对该患者血流动力学的影响程度。围术期使用PEEP是改善急性低氧血症患者氧合和肺不张的重要手段，但随着PEEP的增高胸内压会逐渐增加，引起右心的后负荷增加，回心血量减少，易引起低氧血症和低血压，因此，PEEP应维持在适中水平才有利于改善氧合。

综上所述，此病例患者发生术中急性低氧血症的原因可能与肺部疾病、肺栓塞、骨水泥反应等有关，但俯卧位对此类患者急性低氧血症的发生至关重要。通过对此病例的分析，对于行俯卧位手术的老年患者，术前应重点评估呼吸代偿功能，对于长期卧床患者应完善下肢血管检查，减少围术期肺栓塞的发生率。麻醉前应完善指标检测，根据条件尽可能行IBP、PETCO2、CVP、SVV、CI等指标监测，术中维持血流动力学稳定，与手术医生密切沟通，了解手术操作进度，密切观察患者生命体征变化。体位改变时应尽量减少对呼吸循环的影响，动作轻柔缓慢，保证血流动力学稳定，观察血气指标的变化，保护重要器官的灌注，降低麻醉风险，提高围术期安全性。