颅内动脉支架成形术治疗伴血管性认知损害的症状性大...

患者女性，60岁，小学文化。因发作性左侧肢体无力2个月，于2018年7月25日入院。患者于2个月前无明显诱因出现左侧肢体无力，每次发作持续3~5分钟，可自行缓解，每周发作3~5次，不伴肢体麻木和感觉异常，右侧肢体活动和感觉正常，病程中无头晕、头痛，无意识障碍，无言语不清，无视物模糊。

当地医院MRA提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，经抗血小板（阿司匹林）、调脂和稳定斑块（阿托伐他汀）治疗（具体剂量不详）后仍有间断发作，遂至我院求进一步治疗，以“短暂性脑缺血发作，颅内动脉狭窄”收入院。既往有高血压病史10余年，血压最高为160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），目前规律服用硝苯地平30mg/d，血压控制尚可；自诉近6个月内与他人沟通交流能力、记忆力和计算力明显减退；个人史及家族史无特殊。

入院后体格检查：体温36.4℃，心率68次/min，呼吸16次/min，血压122/71mmHg；神志清楚，语言流利，脑神经检查未见异常；四肢肌力、肌张力正常；双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验稳准，双侧肢体深浅感觉对称，双侧膝反射正常；双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。神经心理学测验：蒙特利尔认知评价量表（MoCA）北京版评分17分（表1），Barthel指数（BI）评分95分。实验室检查各项指标均于正常值范围。血栓弹性描记图（TEG）显示花生四烯酸（AA）通道对血小板的抑制率为81%，腺苷二磷酸（ADP）通道对血小板的抑制率为35%。

表1 本文患者手术前后MoCA评分（评分）

头部MRI显示，右侧放射冠和顶叶多发软化灶，双侧放射冠区血管源性脱髓鞘改变；CT灌注成像（CTP）显示，右侧大脑中动脉供血区脑血流量（CBF）略降低，脑血容量（CBV）升高，平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）明显延长（图1）；DSA显示右侧大脑中动脉M1段中段重度狭窄（狭窄率99%），大脑中动脉上、下干均有显影，对比剂通过狭窄段明显延迟，脑梗死溶栓血流分级（TICI）为1级，右侧大脑后动脉通过软脑膜支部分代偿右侧颞叶和顶叶供血（图2）。

图1术前CTP显示右侧大脑中动脉供血区血流灌注异常，与左侧大脑中动脉血流相比呈现以下变化。1aCBF图显示脑血流量降低（蓝色区域增多）；1bCBV图显示脑血容量增加（红色和黄色区域增多）；1c mTT图显示血流平均通过时间明显延长（蓝色区域融合成片）；1dTTP图显示达峰时间明显延长（蓝色区域融合成片）

图2术前右侧前循环DSA检查所见。2a正位像显示右侧大脑中动脉供血区远端显影浅淡或未显影，右侧大脑后动脉通过软脑膜支部分代偿右侧颞叶和顶叶供血；2b侧位像显示右侧大脑中动脉供血区远端显影浅淡或未显影，右侧大脑后动脉通过软脑膜支部分代偿右侧颞叶和顶叶供血；2c正位像显示右侧大脑中动脉M1段中段重度狭窄，狭窄率达99%（箭头所示）

临床诊断为短暂性脑缺血发作；右侧大脑中动脉M1段重度狭窄；高血压（2级，高危）；血管性认知损害（VCI）。入院后采取阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d双联抗血小板、阿托伐他汀20mg/d调脂、硝苯地平30mg/d降压治疗，连续治疗11天。

鉴于近2个月来反复出现以短暂性脑缺血发作为主的右侧大脑中动脉供血区神经功能缺损症状，且药物治疗效果欠佳，经患者及其家属同意，于2018年8月6日行右侧大脑中动脉支架成形术。患者仰卧位，气管插管全身麻醉，经右侧股动脉穿刺，将6FEnvoyDA导引导管（美国Cordis公司）头端置于右侧颈内动脉C2段，在DSA路径图引导下沿导引导管置入Synchro2微导丝（0.014in×200 cm，美国Stryker公司）和Echelon微导管（美国EV3公司），微导丝首先通过狭窄段血管，确认微导丝位于大脑中动脉真腔内、微导管跨过狭窄段，撤出Synchro2微导丝，更换为TransendFloppy微导丝（0.014in×300 cm，美国BostonScientific公司），沿导引导管置入至大脑中动脉M2段上干，撤出Echelon微导管，继而以MINITREK球囊（1.50mm×15.00mm和2mm×12mm，美国Abbott公司）预扩张狭窄段血管，复查DSA提示狭窄段血流明显改善；再将ExcelsiorXT-27微导管（美国Stryker公司）沿微导丝通过狭窄段血管，撤出微导丝后沿微导管植入NeuroformEZ自膨式支架（3mm×20mm，美国BostonScientific公司），DSA显示支架覆盖大脑中动脉M1段良好，残留狭窄率<10%，TICI分级为3级（图3）。

图3术后即刻复查DSA，可见右侧大脑中动脉供血区显影，并较术前明显改善，TICI分级为3级。3a正位像；3b侧位像

术后继续规律服用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d、阿托伐他汀20mg/d、硝苯地平30mg/d。住院期间患者未曾出现短暂性脑缺血发作，共住院21天。出院后门诊随访至术后3个月，CTP显示双侧大脑中动脉供血区血流灌注基本对称（图4）；MoCA评分22分（表1）；术后12个月住院复查DSA，未见支架内狭窄（图5）；MoCA评分24分（表1）；随访至今未发生脑卒中等不良事件。

图4术后3个月复查CTP显示，右侧大脑中动脉供血区灌注异常明显改善。4aCBF图显示脑血流量恢复正常；4bCBV图显示脑血容量恢复正常；4c mTT图显示血流平均通过时间略延长；4d TTP图显示达峰时间略延长

图5术后12个月复查DSA，可见右侧大脑中动脉支架内无再狭窄或闭塞，支架两端标记点清晰（箭头所示）