陈旧性宫外孕表现为巨大盆腔包块的MRI诊断分析

输卵管妊娠，是异位妊娠中最常见的一种。输卵管妊娠流产或破裂后，若出现逐渐停止，胚胎死亡，被血块包裹形成盆腔血肿，血肿与周围组织粘连、机化，称为“陈旧性宫外孕”。陈旧性宫外孕的临床症状和体征均不典型，表现为巨大盆腔包块者少见，出现双侧输卵管扩张、积血者更为少见。本文报道了2例陈旧性宫外孕病例出现上述少见表现，并结合文献探讨其影像学特征，以提高对本病的认识。

例1，女，24岁，因体检彩超发现盆腔包块10多天入院。孕1产1，5年前顺产，平时月经正常，痛经9年，无明显加重，10天前体检发现盆腔包块，无月经改变，无畏寒、发热，无尿频、尿急，无肛门坠胀。

查体：子宫前位，正常大小，无压痛，子宫后方偏右侧附件扪及一9 cm×9 cm大小包块，质中，轻压痛，活动差。实验室检查：尿及血清HCG均为阴性。彩超（图1a）示子宫右侧及后方探及一大小约11.7 cm×7 cm形态不规则低回声团块，团块内均可见无回声区，左侧附件查见一大小约4.8 cm×4.7 cm囊实性混合团块，边界清晰。MRI（图1b～1d）示双侧输卵管迂曲、扩张，内见混杂短T1长T2信号聚集，右侧输卵管内见长T1短T2信号结节影，右侧输卵管在子宫直肠陷凹区形成大小约8.1 cm×7.6 cm团块，边界清晰，其内信号不均，见片状短T1长T2、长T1稍长T2信号影，其壁见双层结构，外层呈长T1短T2信号，内壁呈短T1等T2信号，增强后其壁中度强化，其内结节影未见强化。子宫受压前移，子宫左侧壁见一长T1稍短T2信号结节影，边界不清，大小约2.5 cm×2.1 cm，其内见长T1长T2信号影。盆腔内见少量短T1长T2信号影。双侧腹股沟淋巴结显示。考虑：①右侧输卵管异位妊娠？子宫内膜异位？②子宫左侧壁肌瘤伴出血。③盆腔少量积血。④双侧腹股沟淋巴结显示。

图1a～1d 例1MRI图像。图1a：轴位T2WI压脂图像。图1b：矢状位T2WI压脂图像。图1c：冠状位T2WI图像。图1d：冠状位增强T1WI图像。显示子宫直肠陷凹区混杂信号肿块影，其壁见双层结构，双侧输卵管迂曲、扩张（细箭头），内见混杂短T1长T2信号聚集，右侧输卵管内见长T1短T2信号结节（向上粗箭头），增强后肿块壁中度强化，其内结节影未见强化。

术中见腹膜水肿增厚，子宫正常大小，表面布满陈旧性机化出血，子宫直肠陷凹陈旧性机化血凝块500g，子宫后壁与双侧附件、大网膜粘连，整个右侧输卵管迂曲、粘连于子宫后方、充血水肿，右侧输卵管壶腹部至伞部内约有6 cm×3 cm×2 cm大小包块，质硬，右侧输尿管系膜处直径约1.5 cm大小囊肿，右侧卵巢正常。左侧输卵管充血水肿明显，管径增粗约3 cm，内未扪及明显组织，左侧卵巢未见明显异常。行右侧输卵管开窗术+右侧输尿管系膜囊肿摘除+病灶清除术，术中及术后病理诊断：右侧输卵管陈旧性宫外孕，右侧输尿管系膜囊肿。术后予预防感染，对症治疗，无特殊不适，痊愈出院。

例2，女，41岁，因“皮埋避孕后月经紊乱4年，腰骶部胀痛、发热15天，自行扪及腹部包块3天”入院。孕2产2，均为顺产，自行扪及下腹部包块，质硬，稍有压痛，伴腹坠胀感，大便干结，无头晕、乏力，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛。查体：子宫及附件位置、大小扪及不清，扪及盆腔巨大包块，平脐，边界清楚，轻压痛，位于盆腔右侧，活动度差。

实验室检查：尿及血清HCG均为阴性。彩超（图2a）示子宫前方盆腔内探及一巨大稍弱杂乱回声团块，大小约27 cm×7.3 cm×11.6 cm，边界清楚，形态不规则，部分可见包膜，团块内未见明显血流信号，周边可见点状血流信号。双侧卵巢未见显示。盆腔少量积液。MRI（图2b～2d）示盆腔内子宫前方旁见大小约8.2 cm×14.4 cm×10.6 cm混杂信号肿块影，内见条、片状稍长T1稍长T2信号，散在斑片状高、低信号，其壁见双层结构，壁外层呈长T1短T2信号，内层可见不连续短T1长T2信号，病灶局部软组织呈新月形增厚，双侧输卵管迂曲、扩张，其内见短T1长T2信号影，右侧输卵管内见乳突状局限性突出长T1短T2信号结节影，增强扫描，病灶内呈不均匀斑片状强化，壁呈环形强化。双侧附件区见多发大小不等囊状高信号影。子宫受压、推移，膀胱受压、缩小。子宫直肠陷凹见片状高信号影，最厚处约2 cm。盆腔内未见肿大淋巴结影。

图2a～2d 例2MRI图像。图2a：轴位T2WI压脂图像。图2b：矢状位T2WI压脂图像。图2c：冠状位T2WI图像。图2d：冠状位增强T1WI图像。显示子宫前方旁混杂信号肿块影，其壁见双层结构（三角形），病灶局部软组织呈新月形增厚，双侧输卵管迂曲、扩张，内见混杂短T1长T2信号聚集（细箭头），右侧输卵管内见长T1短T2信号结节（向上粗箭头），增强后肿块壁中度强化，其内结节影未见强化。

诊断为：①盆腔内异位妊娠可能；②子宫直肠陷凹少量积血。术中见：进腹后见盆腔一巨大包块，大小上至脐部，略偏至盆腔右侧，张力大，包块与大网膜、肠管、膀胱、腹膜广泛粘连、水肿，钝性分粘，包块破裂，内含约500mL陈旧性血凝块，部分机化，清除血凝块后见包块壁厚、质朽、水肿，包块缩小后见粘连于子宫及右侧附件上方，子宫大小正常。双侧附件与子宫侧壁、腹壁、大网膜、肠管粘连致密，无正常解剖形态，清除血凝块，检查分离粘连部位，行盆腔分粘术+右侧附件区陈旧性血块清除术+腹腔引流术，术中及术后病理诊断：右侧输卵管陈旧性宫外孕伴感染，盆腔粘连。