平滑脑病例报告
无脑回畸形以及巨脑回畸形均属于不同程度的大脑发育畸形，是由于神经元移行障碍造成的大脑发育畸形。临床上表现为癫痫、智力低下、运动及语言障碍和其他神经功能异常，又称为无脑回畸形谱，其发病率为1/10万~4/10万，大多数患者预后较差，生存期较短，严重影响儿童身心健康。本研究结合我院癫痫中心收治的1例平滑脑（Lissencephaly，LIS）患儿并对相关文献进行复习，探讨该疾病的临床特点及头颅MRI、脑电图等表现、诊断、治疗及预后。
1.病例资料
患儿，女，2岁，因发作性意识丧失伴肢体抽搐1年余入院。患儿自出生后4个月，无明显诱因突发意识丧失，伴四肢抽搐，双眼上翻，口吐白沫，面色青紫，持续1~2min后缓解，患儿发作频繁时可有2~3次/d，就诊外院予以左乙拉西坦口服液治疗（具体剂量不详）效果欠佳，且患儿在治疗期间出现突然发呆、频繁眨眼、口唇发绀，最长持续约10min，发作频繁时可有2次/d，最长间歇时间约1周，病程中无发热。遂以“癫痫”、“脑发育异常”收住入院。
出生史G2P2（第一胎精神运动发育同同龄人），足月，顺产，患儿母亲为40岁高龄产妇，患儿出生时体重为2.8kg，否认出生时窒息。出生后患儿哺乳吮吸差，1周后患儿行头颅MRI检查示脑发育迟缓。
既往无高热惊厥病史；家族史无特殊。入院查体：神志清，精神可，语言及运动发育差，偶可唤出单音节词，不会追视、追声，可认母。对外界刺激反应差，唤名反应不明确。双侧瞳孔等大等圆，左∶右=3.0∶3.0mm，双侧对光反射灵敏，头围47cm，面肌对称，伸舌居中，颈软无抵抗，四肢肌张力稍高，可独坐，不能独站，四肢肌腱反射可对称引出，双侧Babinski征阴性。
实验室检查未见明显异常；头颅MRI均提示双侧大脑半球脑回脑沟异常改变，考虑平滑脑合并顶枕部带状型灰质异位（图1a、b）。
12h长程视频脑电图监测显示发作期高幅棘波、快波节律，多量的肌电伪迹，掺杂多量的多棘波、棘慢、多棘慢复合波发放，发作间期以前头区为主的高幅的棘慢、多棘慢及尖慢复合波不规则的发放。
患儿入院后诊断为：LIS；癫痫。予以口服左乙拉西坦口服液3mlbid，丙戊酸钠糖浆3mlbid，苯巴比妥15mgbid。同时予以神经康复等对症治疗。随访3个月，丙戊酸血药浓度89.0μg/ml（150.0~100.0μg/ml），患儿癫痫发作频率较前稍减少，突然发呆、频繁眨眼等症状消失，精神运动发育稍有改善。
2.讨论
目前关于神经元移行的机制尚不清楚，目前主要有两种学说：①沿放射状神经胶质细胞构建的“轨道”移行；②沿非放射途径的细胞移行。上述两种迁移方式是可共存的。此外，还有研究发现，中间神经元和锥体细胞部分亚型在向皮质板放射状迁移之前可能先向神经管室层做定向迁移。
既往研究报道中提到，孕期的感染、中毒、接触放射线以及特定的遗传基因突变等都有可能影响神经细胞移行异常从而造成平滑脑畸形。神经元移行异常所引起的脑回畸形可分为无脑回畸形类和非无脑回畸形类。前者包括无脑回畸形和巨脑回畸形，后者多为小脑畸形或称皮质发育不全。其中以无脑回畸形最严重。
无脑回畸形分为5种类型：
①I型为典型平滑脑，MRI表现为脑表面光滑，脑沟、脑回消失，多同时伴有巨脑回，脑皮质增厚，脑皮质变薄，侧裂垂直，脑室及蛛网膜下腔扩大。是由于神经元移行减慢或延缓所致，近期关于基因的研究表明经典型的无脑回畸形是与LIS1、TUBA1A及DCX基因缺陷有关；此型无脑回患儿具有面部形态异常，如高额、小下颌、低耳位、鼻梁塌、眼距宽、前额后倾等。患儿常表现为发育迟滞、智力低下和四肢痉挛性截瘫。痫性发作常在出生后6个月内出现，80%患儿表现为婴儿痉挛型。
②Ⅱ型为鹅卵石样平滑脑，MRI表现包括鹅卵石样皮质、白质异常、脑室扩大、脑干及小脑萎缩及小脑多小脑回等。目前认为是神经元移行过度所致。基因研究表明FCMD和糖基化相关的基因（POMT1、POMT2、POMGNT1、PNMGNT2、FKRP、ISPD、TMEM5、LARGE等）异常可能会导致鹅卵石样平滑脑；此型相关疾病包括Walker-Warburg综合征、肌－眼－脑病和福山型先天性肌营养不良，均为常染色体隐性遗传，常合并胼胝体发育不良、后脑畸形、小脑发育不良及Dandy-Walker畸形等。
③伴有胼胝体发育不全的Ⅹ-连锁无脑回畸形。基因研究表明X-连锁无脑回畸形伴生殖器异常是由ARX异常导致。
④平滑脑伴小脑发育不全，特征性为小脑发育不良，伴有经典型或鹅卵石样平滑脑畸形，可有海马发育不良。基因研究表明其是由TUBAIA基因及7q22染色体上的RELN基因突变导致。
⑤小脑无脑回畸形。据此，结合本例患儿头颅MRI：双侧大脑半球脑回稀少、不规则粗大，脑沟裂减少、变浅，皮质下白质区见灰质信号环绕，白质发育异常，稀疏，围绕于双侧侧脑室周围，信号增强；双侧侧脑室扩大；癫痫发作及言语运动发育迟缓，但患儿无明显面部畸形，该患儿诊断考虑为经典型平滑脑并灰质异位，家属考虑费用等问题，未行基因分析等相关检测，出院后继续予以抗癫痫、神经康复等对症治疗。
综上所述，平滑脑临床及MRI表现具有一定的特征性，结合患者病史、临床表现、实验室检查及MRI特点可以对平滑脑进行临床诊断。但由于无脑回畸形目前尚无有效的治疗方案，癫痫控制及智力发育改善均较差，因此，无脑回和巨脑回畸形在出生前的诊断具有十分重要的临床和社会意义。
