1.4术后病理检查

大体标本：以下颌角为中心，颌骨膨隆明显，大部分为肿物替代，肿物大小6.0 cm×3.5 cm×3.0 cm，颊舌侧骨板均有缺损，不连续，肿物切面灰白，实性，质中。镜下所见：肿物以腺泡样细胞为主，由大量透明细胞及不同程度嗜碱性细胞构成，含颗粒，排成片状（图4）。左腮腺下极组织、左颌下区淋巴结及左颌下腺组织内均未见肿瘤。病理诊断：病变形态符合腺泡细胞癌。与原垂体瘤术后病理切片比对，排除原肿瘤转移可能。

图4 术后病理苏木精-伊红染色。左：×100；右：×400。

2.讨论

2.1发病情况

腺泡细胞癌原发于下颌骨内极为罕见。截止目前的文献检索，本病例为国际上第11例个案报道。下颌骨原发腺泡细胞癌通常有倾向良性组织学表现，但其生物学行为却是恶性，可发生淋巴结转移甚至远处转移。腺泡细胞癌好发于40~60岁的中老年，男女比例为1︰2。发生于大涎腺者临床表现多为无痛性肿块，生长缓慢，少数病例可有自发痛、面瘫，缺乏特征性症状，细胞学检查有助于诊断。

本病例为原发于下颌骨内，主要症状为颌骨无痛性肿物，牙齿松动，下唇麻木及拔牙创不愈合。因X线表现为颌骨中心性破坏，多囊性改变，极易误诊为牙源性肿瘤。因该患者下唇麻木前无明显术区疼痛病史，又与颌骨中央性鳞状细胞癌或腺样囊性癌等不同。

2.2组织来源与发病机制

目前腺泡细胞癌病因不清，双侧发生的涎腺腺泡细胞癌可能与家族遗传因素有关，电镜观察证实腺泡细胞癌来源于腺泡的浆液细胞。Brookstone等认为诊断下颌骨原发唾液腺肿瘤必须符合以下标准：1）口腔黏膜与上下颌骨的病变不存在任何关联（因为原发于小涎腺的恶性肿物可直接侵犯骨质）；2）影像学表现证实骨质破坏；3）骨皮质完整无破坏；4）组织学证实为唾液腺肿瘤；5）无唾液腺原发病变存在；6）排除牙源性癌的诊断。本例患者为下颌骨内发生的唾液腺恶性肿瘤。

关于下颌骨发生的唾液腺肿瘤来源有以下几种理论：1）异位的下颌下腺或舌下腺组织完全封闭于下颌骨内形成，这种情况仅见于下颌后部邻近下颌角处；2）胚胎时期陷入的颌骨内磨牙后区黏液组织；3）含牙囊肿或牙源性上皮衬里中黏液分泌细胞的化生和肿瘤转化。笔者认为本例患者颌骨原发腺泡细胞癌可能是胚胎时期残留在颌骨内的腺小叶内上皮变性化生后癌变而来。由于本病例曾患垂体瘤，首先怀疑为转移癌，但经病理会诊排除原垂体瘤转移可能，且全身检查排除涎腺原发肿瘤及全身其他部位转移灶。

2.3治疗及预后

颌骨中心性腺泡细胞癌属于中心性颌骨内癌的一种，手术切除是治疗颌骨中心性腺泡细胞癌的首选方法。手术切除范围按照颌骨原发恶性肿瘤“孔到孔”截骨，考虑到该患者较为年轻，基于目前预后与生存质量并重的原则，手术切除肿瘤同期给予行骨肌皮瓣修复较为合理。此前文献报道的彻底切除病变的10例病例中，除其中2例随访时间不足1年被排除出统计外，其余8例患者3年生存率达到87.5%，死亡1例，该患者因肿瘤中存在乳头状囊性结构而预后较差。

研究表明，腺泡细胞癌根据组织学分为实体性、小叶腺泡性、滤泡性和乳头状囊性4类，实体性多见且转移率也高。总体上，腺泡细胞癌虽是低度恶性肿瘤，但也可出现复发和转移，复发率为20%~50%，淋巴转移率为3%~9%，远处转移率为10%~20%。本病例患者手术后随访至今（7个月），未见复发和转移。

本文病例在本院就诊前经历了1年的诊断延迟，原因既包括患者对无明显疼痛病变易轻视的主观延误，也包括初诊医生对伴有神经受侵症状的牙齿松动重视不足所致的医源性延误。本病例的诊治经验提示对于出现下唇麻木或早期疼痛的牙齿松动患者，要首先排除存在颌骨肿瘤的可能性，建议应完善曲面断层或CT检查排除肿瘤后进行牙槽外科治疗。此外，较大型颌骨病变在根治性外科治疗前均建议先行病理活检明确诊断。