患者，女，76岁，58kg，因“鼻塞不适20余天，诊断为左侧鼻腔鳞癌1 周”入院，患者既往有慢性阻塞性肺病（COPD）病史10余年。查体听诊双肺呼吸音减低，可闻及散在干湿啰音，其余查体未见异常。于全麻下行鼻侧切开鼻腔肿瘤切除术。术前30min患者肌注盐酸阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。

入室后BP150/94 mm Hg，HR82次/分，SpO2 92%。静注咪达唑仑2mg、芬太尼0.1mg、顺式阿曲库铵10mg、盐酸戊乙奎醚0.5mg行麻醉诱导，明视下经口气管插管顺利。切皮前静推芬太尼0.2mg，持续静注丙泊酚24ml/h、顺式阿曲库铵10mg/h，术中HR、BP平稳，手术时间2h，总补液量1850ml。手术结束前30min停用顺式阿曲库铵，结束前20min停用丙泊酚。

手术结束后，患者睁眼，意识清楚，VT 50ml左右，手控呼吸。静注新斯的明2mg、阿托品1 mg，再静注地塞米松10 mg、氨茶碱0.125mg，VT>200ml，脱机鼻导管吸氧。20min后，SpO2维持在99%，唤醒睁眼，拔除气管导管。因左侧鼻孔手术纱布填塞，该侧鼻孔通气受限，给予面罩吸氧，氧流量6~8L/min，HR 82 次/分，心律规整，T 36.9 ℃，BP135/80mm Hg，SpO299%，生命体征平稳。送回至病房测BP130/80mm Hg，SpO299%。

术后第1天上午7：00，家属诉呼患者不应，对疼痛等刺激反应敏感性下降。查体见患者呼吸浅表，频率变化不定或节律不整，神经查体见患者处于浅昏迷状态。遂行动脉血气分析示：pH 7.0，PaO2 95 mm Hg，PaCO2>115mm Hg。急查血生化显示尿素氮（BUN）较术前明显增高。考虑为高CO2 血症引起的重度呼吸性酸中毒。床边急查血糖：正常。

1h后复查血气分析显示：pH7.0，PaO2 87mm Hg，PaCO2>115mm Hg。立即行气管插管，转至ICU给予呼吸机同步间歇指令通气辅助呼吸：VT10ml/kg，RR 20次/分。气管插管后60 min，患者唤醒睁眼，后辅以丙泊酚镇静，同步间歇指令通气辅助呼吸。术后第2天上午8：00脱机观察，2h后复查血气：pH7.45，PaO2 116mm Hg，PaCO260mm Hg，上午10：00拔除气管导管，患者生命体征平稳，返回病房。术后10d好转出院，术后20余天随访患者病情平稳，无特殊不适。

讨论

COPD患者外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管异常等减弱了肺气体交换的能力时，容易产生低氧血症，随后出现高碳酸血症，引起呼吸性酸中毒。急性呼吸性酸中毒时，因血液缓冲系统代偿程度有限，pH 多低于7.35，HCO- 3多低于30mmol/L。致急性呼吸性酸中毒的原因较多，以外周气道阻塞最为多见。本例患者既往有COPD 病史，结合病史、动脉血气分析BUN 增高，可确诊为全麻术后重度呼吸性酸中毒。当pH<7.1时，血管壁对一些血管活性药物无反应，尤其是PaCO2>80mm Hg，患者出现昏迷时，需要紧急处理。纠正呼吸性酸中毒的主要治疗措施包括：去除诱发CO2 急性加重的因素，予扩张气管、改善通气等治疗，必要时给予机械通气治疗。

研究证实，对于RR>25次/分、SpO2<90%的急性COPD 患者给予无创通气治疗，呼吸频率和呼吸困难指数改善程度更为显著，ICU入住时间较短。该患者血气分析确定急性重度呼吸性酸中毒后，立即行经口气管插管，同时呼吸机辅助呼吸，紧急排出CO2，患者症状得到明显缓解。因此，对于伴有COPD的急性呼吸性酸中毒患者，诊断明确后宜尽早实施无创通气。除了血气分析指标，高血糖也是无创通气治疗失败因素之一。

研究证实随机血糖影响无创通气治疗疗效，RR<30次/分和随机血糖<7mmol/L的急性期COPD 患者无创通气治疗预计成功率明显高于高血糖患者。通过本例报道，麻醉医师应不断提高对全麻术后重度呼吸性酸中毒的认识，掌握全麻术后重度呼吸性酸中毒临床特点，对于伴有COPD的急性呼吸性酸中毒患者，诊断明确后应尽早实施无创通气，改善急性期COPD患者通气功能。同时，复苏抢救的过程中，要注意CO2的排出速度，以防CO2排出综合征的发生影响疗效。