北京协和医院检验科  邱玲副教授

   作者前言：随着临床实验诊断技术飞速发展，各类检测平台的技术性能也不断提高，实验室检测结果越来越准。与这样的发展不相匹配的是，检验前阶段的样本质量控制现状仍不乐观。检验前误差的来源非常多，患者准备、样本采集、运输、处理环各节均可能影响样本质量，进而影响检验结果。静脉血采集顺序就是目前在很多检验科还存在争议或困惑的问题。本文将结合北京协和医院检验科目前受控版本采集运输指南中推荐的静脉血采样顺序与大家进行探讨。

    1 目前北京协和医院检验科《检验样本留取及采集指南》（PUMCHL-L-2-Q25b-03）中推荐的采样顺序是参考美国临床及实验室标准化委员会(CLSI) H3-A6指南制定。原文节取见下：

推荐采用直针采血方式，顺序如下：

    ①血培养管，②无添加剂管，适用微量元素或特殊项目，③凝血项目管（蓝帽），④血沉管（黑帽），⑤血清管（红帽或黄帽），⑥肝素血浆管（绿帽），⑦EDTA 管（紫帽），⑧抑制血糖酵解管（灰帽）

    注：采用注射器采集血培养时，厌氧瓶优先。

    特殊情况采用蝶翼方式采血，且无血培养管和微量元素等特殊项目时，顺序如下：

    ①白帽管（丢弃管，也可送检生化免疫项目），②凝血项目管（蓝帽），③血沉管（黑帽），④血清管（红帽或黄帽），⑤肝素血浆管（绿帽），⑥EDTA 管（紫帽），⑦ 抑制血糖酵解管（灰帽）

    注：采用蝶翼方式采集血培养时，需氧瓶优先。

    在实际工作中，如患者静脉条件较差，有可能采血不足，血培养优先考虑需氧管，其它管应首先考虑凝血（蓝帽）和血沉（黑帽）检测管，因为这两种标本对血量要求最严格，且二者抗凝剂均为枸橼酸钠。

    2  北京协和医院检验科推荐顺序中与H3A6指南的不同点

    H3A6指南推荐的顺序见图一，可以看出本实验室采集顺序与指南原文略有出入的地方是，我们将血沉管排在了凝血管后。

    这是基于以下几方面考虑：

    ① 原指南中未推荐血沉管顺序；

    ② 血沉管抗凝剂与凝血管抗凝剂均为枸橼酸纳，只是浓度和量有差异；

    ③ 血沉管与凝血管类似，严格要求采样量，故在可能采样量不足的情况下应优先考虑。

    另一点不同是，在H3A6指南中未推荐白帽管，也就是无添加剂管的采样顺序。目前白帽采血管在临床实验室中主要用于微量元素，或易受各类抗凝剂或促凝剂干扰的检验项目的血液样本采集。基于此点，为最大限度的减少干扰，我们将白帽管排在了血培养管之后。大多数情况下，如无血培养，白帽管就是第一管，但是由于白帽管使用范围较窄，所以在临床更多见的是凝血管作为第一管。

    3  凝血管是否可以作为第一管？

    在H3-A6版本中明确指出，凝血管作为第一管采集时，对于凝血功能正常的病人或华法令抗凝治疗病人的PT及INR结果无影响，对于凝血功能正常的病人的aPTT也无影响。所以我们目前推荐的通用采血顺序可以满足绝大部分常规患者。对于特殊凝血项目，可以在常规凝血项目之后的第二管采集。

    这较老版本的H3指南是很大的进步，因为之前推荐的是，无论采用何种穿刺方式，为防止穿刺过程中内皮损伤激活血管内凝血机制启动带来的各种影响，必须在凝血管前采集一无添加剂管或凝血管，作为丢弃管（discard tube）。将采血管在患者面前丢弃，这在目前的国情下几乎是不可能的。从H3-A5版本起，该指南推荐了直针穿刺可以第一管采集凝血管后，已经解决了99%的问题，我们也将之调整到现行版本采集指南。

    4  使用蝶翼针采血时的注意事项

    蝶翼针就是我们俗称的“小飞机”。在H3-A6版指南中特别提到了使用蝶翼针采血时，如果第一管是凝血项目管，在它之前应首先采集“丢弃管”，“丢弃管”可以是无添加剂管（目前本实验室内采用的是白帽管）或凝血项目管，“丢弃管”无需采满，其目的是为了避免血量不准造成抗凝剂和血液比例不恰当。因为蝶翼采血针有一段软连接管（见下图），管中的空气在真空采血的过程中会消耗真空采血管中的负压，俗称“死腔”，而最终造成采血体积不准。

    指南中虽未特别提及蝶翼采血针适用范围，但对蝶翼采血针安全使用提出了非常高的要求，这其中包括了应使用安全设备防锐器损伤，使用中必须连接持针器等。在综合医院中凝血项目检测频次高，且在实际操作中很少将血培养与其他管同时抽，所以按上述推荐顺序凝血管多为第一管，而此时如果使用蝶翼针则必然要求抽“丢弃管”，这在临床很难操作。

    因此结合笔者之前阅读的文献和国外医院规范，我们在制定采集指南时，特别推荐使用直针穿刺，仅针对新生儿或体循环极差的患者（如烧伤患者等）可以使用蝶翼采血方式。目前，国内医院大量无限制、不规范使用蝶翼针采血的现状堪忧，虽然表面上符合了护士输液的操作习惯，无需重新进行穿刺操作培训，但实际存在隐患，尤其对凝血项目结果的影响。 

    面对必须使用蝶翼针，而凝血管又是第一管时，如何避免“丢弃管”的问题，我院商讨的方案是，在凝血管之前加抽1血清管（红帽或黄帽），这在指南的8.10条款中被提及可能干扰凝血检测，所以我们建议采集者在采集此管的过程中最好垂直，避免针头刺入采血管的一端被混有促凝剂的血液污染。当然这只是“权宜之计”，尚无循证证据支持，有待进一步验证。

    5  关于需氧、厌氧血培养瓶的采集顺序

    通常情况下如采用直针真空采血，需氧瓶应为第一瓶；如采用蝶翼针采集，需氧瓶也应为第一瓶，此时蝶翼针连接管中的空气被引入需氧瓶；但如采用注射器采集时，厌氧瓶应为第一瓶，这是因为当将注射器中的血液注入血培养瓶时，由于空气轻，气泡会上升，此时注射器上部的血液中存在气体的可能性大，应避免将其中的氧气引入厌氧瓶。总之，无论采用何种采血方式，应最大限度的避免空气进入厌氧瓶，掌握这一基本原则即可。

    另外需要注意的是，如果采用注射器采样，当发现血样量较少时，可先少量注入厌氧瓶，应保证需氧瓶的样品量能够达到8~10ml。

    最后希望提示的是，无论是H3-A6，还是我科采集指南中推荐的顺序，都是常规情况下的一般规则，出现特殊检测项目，特殊需求时，应该重新评估采样顺序，评估是应考虑到：抗凝剂污染、促凝剂污染、其他污染、采样体积、检测项目的临床重要性等多方面因素。

参考文献

1.Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency. Clin Chem, 1997,43:1348-51.

2.曾祝伦. 影响临床化学检验分析前质量的因素及对策. 重庆医科大学学报，2004，29(3):370-72.

3.Lippi G, Becan-McBride K, Behúlová D, et al. Preanalytical quality improvement: in quality we trust. Clin Chem Lab Med. 2013 Jan;51(1):229-41.

4.CLSI H3-A6: Procedure for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture, 2010.

5.Gottfried EL, Adachi MM. Prothrombin time (PT) and activated thromboplastin time (APTT) can be performed one the first tube. Am J Clin Pathol. 1997;107:681-683.

6.Bamberg R, Cottle J, Williams J. Effect of drawing a discard tube on PT and APTT results in healthy adults. Clinic Lab Sci. 2003;161:16-19.