经桡动脉介入治疗面临的难点与解决策略

近年来，随着人们对冠状动脉粥样硬化性疾病认识的深入及冠状动脉介入治疗器械与技巧的成熟，经皮冠状动脉介入已经成为当代冠心病的主要治疗手段。与经股动脉途径相比，经桡动脉途径操作的穿刺部位血管并发症明显减少，这正是经桡动脉介入治疗（TRI）的巨大临床优势。1989年，加拿大医生Campeau报道了首例经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影，发现与股动脉途径相比可以显著降低并发症的发生率。入路的改变不仅提高了手术的安全性，而且患者术后可以立即下床活动成为巨大的优势。1992和1993年荷兰医生Kiemeniji相继报告了首例经桡动脉途径开展经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及支架置入术，引领介入心脏病学进入了又一个发展阶段。但是，由于桡动脉存在血管细小、潜在较多的解剖变异等诸多解剖学特点或局限性，在完成经皮冠状动脉介入治疗过程中，心血管介入医生经常遇到一些实际操作或决策方面的困惑，以下简要阐述当前TRI面临的难点与解决策略。

    1 难点一：手术径路动脉的解剖局限性

    1.1与股动脉一样，桡动脉也可存在迂曲或异常（包括桡动脉环、动脉迂曲和副桡动脉等），数据显示解剖异常约占TRI失败病例的3/4。据报道，存在明显桡动脉环患者发生导丝或导管不能上送的比例高达20％。

    1.2解决策略
    穿刺点的位置选择：原则上应选择桡动脉搏动最强、血管走行较直的部位作为穿刺点，如果选位过于靠近桡骨茎突部或腕部，穿刺容易误入分支血管，如存在桡动脉环不易克服；而穿刺点位置如果过于靠近近心端，由于桡动脉的走行较深可能会增加穿刺的难度。
    对于存在桡、肱动脉狭窄的患者，术者可考虑使用0.014′涂层导丝通过病变，指引导管通过病变后再交换泥鳅导丝。对于有无名动脉迂曲的患者，一般采用深吸气或超滑导丝多可通过。迂曲血管将给导管通过和转动操作均造成一定困难，此时转动导管（RCA）时要缓慢；极端情况下，术者可以换用加硬超滑导丝，采用左前斜投照体位，通过导管和导丝的合理配合，多可将导管送入升主动脉。

    2 难点二：危重复杂临床病情限制

    2.1 主要是指急性ST段抬高型心肌梗死、高龄、女性、合并严重心功能异常、合并严重室性心律失常、多种冠心病危险因素并存。此类患者常需要应用主动脉内球囊反搏（IABP）或接受临时起搏治疗。

    2.2 解决策略
    对于需要应用临时起搏和IABP的患者，可以通过以下策略缩短完成介入治疗的时间：通过非股静脉径路置入临时起搏器，如锁骨下静脉或颈内静脉；或选择经股静脉置入起搏器与经桡动脉介入治疗相结合的模式；也可考虑经股、肱动脉操作 IABP的同时，经桡动脉完成介入治疗。

    3 难点三：指引导管支撑力不足

    3.1 影响导引导管支撑力的主要因素
    （1）由于受到桡动脉直径的限制，TRI时常选择6F导引导管进行操作，这样相比于7F或8F导引导管，其能够提供的支撑力相对有限。
    （2）导引导管与对侧主动脉壁的夹角。
    （3）TRI时由于受到导引导管-主动脉壁成角与贴靠面积小的影响，TRI时导引导管提供的支撑力相对较差。这一问题在处理左冠病变时尤为突出。

    3.2 解决策略
    （1）利用导引导管深插技术获得主动支撑力。
    （2）换用特殊的导引导管：如 XB、EBU、Ikari、5F in 6F等导引导管，能够增强桡动脉途径导引导管的被动支持力。
    （3）在处理慢性完全闭塞（CTO）病变导丝因支持力不足而无法通过闭塞病变时，可借助OTW球囊和微导管来增强导丝的支撑力。
    （4）当球囊或支架等器械沿导引导丝难以通过严重钙化、狭窄病变时，可应用锚定球囊技术、“双导丝滑轨Buddy Wire”技术传输器械等等，这些方法均有助于克服TRI导引导管支撑力不足的问题。

    4 难点四： 经桡动脉入路血管极度迂曲

    4.1 入路血管极度迂曲
    不只见于经股动脉入路，也可见于经桡动脉入路，导致导管进入困难、导管操作困难、导管不能进入冠状动脉开口、导管支撑力下降，甚至因过度扭控导管导致导管打结。

    4.2 解决策略
    不像经桡动脉入路，通过简单的长鞘即可解决入路迂曲的问题。经桡动脉入路迂曲的解决策略包括让病人深吸气外，还可以通过在指引导管中置入两根造影导丝，加强支撑，使指引导管变直，克服入路血管极度迂曲问题。

    5 难点五：复杂冠状动脉病变的局限性

    5.1 高危、复杂冠状动脉病变
    通常是指冠状动脉左主干或类左主干病变、分叉部病变等。在介入治疗此类病变的过程中，指引导管内腔还必须足够大以便能够容纳多种相关器械通过。

    5.2 解决策略
    术者需合理地选择和应用操作技术应对复杂的冠状动脉病变，如处理分叉病变时应选择DDK技术或合理使用Culotte技术，从而使复杂冠状动脉病变的操作简单化，而且上述操作均可依靠6F指引导管系统完成，术者在干预桥血管病变操作时，乳内动脉可以通过同侧桡动脉径路完成，而静脉桥可以选择JL或AL指引导管完成。

    6 难点六：器械对大腔指引导管的要求

    6.1 经桡动脉介入大多使用6F指引导管，部分器械需要更大的指引导管，如使用直径1.75mm以上的旋磨导管时，需7F指引导管，用2.0mm以上直径旋磨导管时，需 8F指引导管。     6.2 解决策略：超过30％的男性的桡动脉可以使用7F指引导管，穿刺前如感觉桡动脉较粗大，或超声量桡动脉直径足够大，可采用经桡7F鞘管置入。

    7 难点七：导管打结

    7.1 经桡脉介入时导管打结是少见并发症，常常由于血管迂曲及/或导管过度扭动相关。经桡动脉介入时导管打结的松解比经股动脉难。

    7.2 经桡动脉介入时避免导管打结是技术关键，当在体外旋转导管时没有看到头段导管同步旋转，一旦发生导管打结应把导管保留在升主动脉或主动脉弓，以便有足够的空间松解结。如将导管拉到锁骨下动脉，松结的机会较小。松结的操作主要为与打结前的旋转方向相反的旋转操作，直至松结为止。如已形成死结不能松开，可以尝试经股动脉穿刺，用异物抓捕器将导管抓住，将体外部分切断，将导管拉至股动脉，切开取出。

    8 难点八：局部及全身并发症

    8.1 桡动脉闭塞（RAO）
    （1）对于拟再次行TRI的患者，RAO会影响到患者下次治疗的入路选择。糖尿病患者和既往曾行TRI的患者是RAO的高危人群，TRI术中抗凝治疗的强度、动脉鞘管的直径以及术后压迫止血的时间都是影响RAO发生的重要因素。
    （2）解决策略：压迫内皮完好的尺动脉使桡动脉血流增加，从血管内冲击、扩张濒临闭塞的桡动脉。具体方法：术后拔除鞘管，以敷料加压包扎穿刺处；仅做冠状动脉造影者包扎后1h适当减压，2h解除加压包扎，盖以敷料；支架治疗者包扎后2h适当减压；4h解除加压包扎，盖以敷料；有桡动脉闭塞先兆者，解除包扎后1h左右开始压迫尺动脉。要点：定位准确-确实压准尺动脉并阻断其血流，压迫后使减弱的桡动脉搏动明显增强才有效；持续压迫-直到放开尺动脉后穿刺处近端桡动脉的搏动强度基本恢复或强于尺动脉。

    8.2 前臂血肿
    前臂血肿出现的常见原因是送导丝时误入桡动脉的小分支血管引发穿孔而导致的出血性并发症，所以大多数前臂血肿的病灶并非位于穿刺点处，而在穿刺点的近心端。前臂血肿的发生率约为1％，易发于桡动脉迂曲的患者；在使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗患者中前臂血肿的发生率相对较高，另外术者的操作不当也是引发前臂血肿的重要因素，特别是在存在阻力的情况下强行送入导丝非常容易导致前臂血肿。发生血肿者可用弹力绷带低压短时间包扎上臂，常可以迅速使血肿进展，期间要注意静脉回流受阻的问题。

    8.3 前臂骨筋膜腔室综合征
    前臂骨筋膜腔室综合征是TRI治疗最为严重的血管并发症，是指由于桡动脉出血使前臂骨筋膜腔室内压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行性缺血、坏死而出现的临床综合征。患者一旦出现骨筋膜腔室综合征的表现，应立即调整抗栓治疗方案，抬高患肢，使用高渗硫酸镁液持续冷敷，以减少渗出，同时注意监测筋膜腔室压力，当筋膜腔室压力大于30mmHg（1mmHg=0.133kPa）时可考虑采用筋膜间室切开减张术，避免造成不可逆的损伤。

    8.4 血管迷走反射
    （1）在经桡动脉途径介入诊治过程中血管迷走反射是极少见的并发症，但血管迷走反射导致的低血压和心动过缓，可使冠脉灌注压明显下降。
    （2）解决策略：做好心理疏通，防止情绪紧张，以及预防血容量不足可减少血管迷走反射的发生。一旦出现，应立即去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物引起患者窒息；阿托品 1mg静脉注射，同时给予静脉快速补液，如血压上升不佳，重复使用阿托品，加用多巴胺等血管活性药物，并根据血压调整药物剂量。